Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Домашние задания при структурированном тренинге ориентированы на конкретные навыки, которые осваиваются на данном этапе. Однако индивидуальный терапевт может использовать некоторые домашние задания и соответствующие анкеты на протяжении всей терапии или по мере необходимости. При индивидуальной психотерапии использование домашних заданий может подстраиваться под нужды пациента. Например, одна из этих анкет посвящена выявлению и обозначению эмоций и проводит пациента через несколько этапов, которые помогают ему разобраться в своих чувствах. Индивидуальный терапевт может предложить, чтобы пациент использовал анкеты для самостоятельной работы всякий раз, когда он дезориентирован или парализован своими эмоциями. «Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности» содержит большое количество анкет для домашних заданий по всем поведенческим навыкам ДПТ. Индивидуальным терапевтам также не помешает изучить эти задания, чтобы соотнести их с предпочтениями и потребностями как пациента, так и своими собственными.

Использование стратегий консультирования пациента при отработке заданий. В стандартной ДПТ пациенты, общаясь с одним терапевтом, нередко жалуются на другого. Подобные жалобы также часто слышны в клиниках, дневных стационарах, в стационарных отделениях. Проблемы с другими специалистами терапевтической программы дают пациенту и терапевту благоприятную возможность поработать над многими навыками, которые впоследствии можно отрабатывать во взаимодействии с тем специалистом, которым недоволен пациент.

Например (как это часто бывает в моей программе), пациент при прохождении структурированного тренинга навыков может жаловаться своему индивидуальному терапевту на ведущего тренинга, сетуя на его нерассудительность или какие-то ошибки. Индивидуальный терапевт должен помочь пациенту проанализировать ситуацию и определить, какой комплекс (или какие комплексы) навыков целесообразно использовать для отработки во взаимодействии с другим специалистом. Пациент может отрабатывать свои межличностные навыки, чтобы повлиять на поведение другого специалиста. Или же пациент может использовать эту возможность, чтобы попрактиковаться в навыках перенесения дистресса и принять как ситуацию в целом, так и свои чувства, которые эта ситуация вызывает. Или же, если эмоции слишком сильны или болезненны, пациент получит отличную возможность попрактиковаться в модулировании или изменении своих эмоциональных реакций на данный тип межличностных проблем. Индивидуальный терапевт может прилагать особые усилия к тому, чтобы помочь пациенту в отработке навыков психической вовлеченности (в частности, некритического отношения) в контексте данной ситуации. На следующем психотерапевтическом сеансе пациент и терапевт могут обсудить отработку навыков. Направленность жалоб в моей программе столь же часто меняется на противоположную: во время тренинга навыков пациенты жалуются на своего индивидуального терапевта. Ведущий тренинга навыков может помочь пациенту выяснить, какие новые навыки он способен применить во взаимодействии с индивидуальным терапевтом.

Что касается суицидальных пациентов, то полезно помочь им в отработке новых навыков, особенно общения по поводу суицидального поведения, что необходимо при контакте с персоналом стационарных отделений и психиатрической скорой помощи. Например, пациенты могут отрабатывать межличностные навыки, которые необходимы для направления на госпитализацию, выписки из психиатрической клиники, получения дополнительного внимания со стороны персонала (или избавления от излишнего внимания со стороны персонала), успокоения персонала, избежания принудительного ограничения свободы и т. д. Навыки перенесения дистресса и эмоциональной регуляции хорошо отрабатывать в том случае, если пациент должен следовать жестким правилам, придерживаться неразумных ограничений и соответствовать завышенным требованиям. Обучение пациентов использованию полученных поведенческих навыков с другими специалистами настолько важно в ДПТ, что этому посвящен целый комплекс терапевтических стратегий – стратегии консультирования пациента (они обсуждаются в главе 13).