Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Периодическое подкрепление. На начальном этапе тренинга навыков ведущий моделирует, инструктирует, подкрепляет, обеспечивает обратную связь и «натаскивает» пациента для использования навыков как в контексте психотерапевтических сеансов, так и в естественном окружении. Однако если адекватное поведение в естественном окружении должно освободиться от влияния терапевта, то терапевту следует постепенно уменьшать использование этих процедур, особенно инструкций и подкрепления. Цель этого – перевести процедуры тренинга навыков в режим периодического подкрепления. При этом терапевт станет предоставлять инструкции и коучинг настолько редко, что пациенту легче будет справиться с проблемой самостоятельно; и обеспечивать меньше моделирования, обратной связи и подкрепления, чем пациент может получить от естественного окружения.

Экспозиционные процедуры

Экспозиционные процедуры первоначально предназначались для снижения интенсивности нежелательных, проблемных и связанных со страхом эмоций [1]. В ДПТ эти процедуры расширены и несколько модифицированы для терапии других эмоций, включая чувство вины, стыд и гнев. Четыре состояния, характерных для индивидов с ПРЛ, предполагают необходимость непосредственной работы с болезненными эмоциями при любой терапии. Во-первых , для многих пациентов самыми серьезными и актуальными проблемами выступают такие эмоции, как тревога, страх, паника, стыд, чувство вины, печаль и гнев. Функциональная ценность многих проблемных пограничных поведенческих паттернов заключается в их эффективности для ослабления этих эмоций. Во-вторых , хотя индивиды с ПРЛ часто обладают многими поведенческими навыками, необходимыми в определенной ситуации, возможность использования этих навыков зачастую сдерживается антиципаторным⁴⁸ страхом, стыдом или чувством вины, либо этой возможности препятствует излишний гнев или скорбь. В-третьих , многие пациенты с ПРЛ испытывают настолько сильный страх переживания и выражения эмоций, что зачастую неспособны обсуждать с терапевтом какие-либо темы, связанные с эмоциями. Другими словами, пациенты страдают эмоциональной фобией. Наконец, вследствие травматических событий в прошлом (включая перенесенный опыт сексуального насилия в детском возрасте) многие индивиды с ПРЛ страдают из-за неразрешенных, навязчивых эмоциональных реакций, связанных с пережитым стрессом. Некоторые пограничные паттерны непосредственно относятся к этим устойчивым эмоциональным реакциям. В ДПТ экспозиционные процедуры выступают важным аспектом лечения этих проблем.

Мало сомнений в том, что неподкрепленная экспозиция вызывающих страх объектов или ситуаций эффективна для терапии эмоциональных расстройств, вызванных тревогой. Экспозиция связанных с тревогой раздражителей имеет большое значение при терапии дисфункциональных страхов, паники, фобий, посттравматических стрессовых реакций, агорафобии, обсессивных паттернов, компульсивного поведения и общей тревоги (Barlow, 1988 ). Однако экспозиционная терапия традиционно не включала такие эмоции, как стыд, чувство вины и гнев. В ДПТ модифицированные версии экспозиционных процедур используются для ослабления упомянутых эмоций, а также эмоций, связанных со страхом. В частности, используемые в ДПТ процедуры включают неподкрепленную экспозицию событий, которые порождают страх, скорбь, чувство вины, стыд и гнев, а также вызывают одновременное блокирование или радикальное изменение автоматических, неадаптивных тенденций эмоционального действия и экспрессивных тенденций. Делается упор как на терапевтической экспозиции, так и на изменении поведения.

Экспозиционные процедуры используются в ДПТ несколько неформально. Не существует какого-либо отдельного модуля, в котором целые психотерапевтические сеансы или серии сеансов были бы полностью посвящены использованию таких процедур. Исключением будет лишь снятие реакций посттравматического стресса на втором этапе терапии. Особенно при терапии жертв сексуального насилия экспозиционные процедуры ДПТ следует применять чрезвычайно направленно. В качестве альтернативы можно интегрировать или параллельно применять любую отработанную форму терапии, особенно если она рассчитана на работу именно с жертвами сексуального насилия.