Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Несмотря на неформальный характер экспозиции в ДПТ, она используется на протяжении всей терапии. Многие из стратегий, которые я ранее обсуждала, могут подвергаться повторному анализу в свете их способности обеспечивать пациенту экспозицию эмоционально обусловленных стимулов и блокировать тенденции эмоционального действия. Терапевтическая экспозиция включает следующие ключевые моменты: 1) предъявляются раздражители, которые соответствуют проблемной ситуации и вызывают обусловленные эмоциональные реакции; 2) аффективные реакции не подкрепляются; 3) блокируются неадаптивные реакции совладания, включая реакции избегания и другие тенденции действия; 4) у индивида повышается ощущение контроля над ситуацией или над собой; 5) терапевтическая экспозиция длится достаточно долго (или происходит достаточно часто), чтобы оказывать воздействие.

Ориентирование и обязательства относительно терапевтической экспозиции: обзор задачи

Старая пословица «Если упал с лошади, снова садись в седло» объясняет принцип действия экспозиции для терапии страха. Большинство пациентов знакомы с этой пословицей или с другой, близкой по смыслу. При ориентировании пациента на терапевтическую экспозицию клиницист должен подчеркнуть эффективность такой тактики. Он должен убедить пациента: в конце концов тот выиграет от того, что будет идти против своих эмоций. Обычно пациенты в принципе соглашаются с упомянутой пословицей, но не вполне понимают, каким образом она связана с их конкретными проблемами. Задача терапевта – установить эту взаимосвязь. При этом могут очень пригодиться такие диалектические стратегии, как, например, рассказывание историй и образные сравнения.

Опять-таки, пациенты с ПРЛ настолько боятся эмоций, особенно отрицательных, что пытаются избегать их путем блокирования своих переживаний, т. е. избегают эмоциональных раздражителей и сдерживают переживание эмоций. Поэтому они не имеют возможности понять, что эмоции, если им не препятствовать, приходят и уходят. Задача терапевта – убедить таких пациентов, что эмоции напоминают морские волны, накатывающие на берег. Если не создавать для них препятствий, волны отступают в море. Пациенты с эмоциональной фобией пытаются задержать «волны» эмоций, возводя преграды на их пути. Однако вместо того чтобы откатывать назад, «волны» эмоций заполняют промежутки между «стен», надолго задерживаясь там. Выход из положения – разрушить преграды.

В большинстве случаев при терапевтической экспозиции существенно важно сотрудничество пациентов. Пациент может заблокировать терапевтическую экспозицию диссоциацией, деперсонализацией, отвлечением на другие мысли и образы, уходом, отвлечением от темы; образно выражаясь, пациент может закрыть глаза и уши и полностью отгородиться от внешнего мира. Поэтому большое значение имеют стратегии ориентирования и стратегии обязательств. В частности, полезно настроить пациента на то, что очень непродолжительная экспозиция будет только создавать проблемы, но не сможет их разрешить. Если пациент все время будет быстро прекращать терапевтическую экспозицию, он может почувствовать себя еще хуже. При этом очень важна валидация клиницистом серьезных трудностей, связанных с терапевтической экспозицией болезненных и угрожающих стимулов, и применение стратегии «За лапоть – курочку, за курочку – гуся, за гуся – овечку…» (подробнее об этой стратегии рассказывается в главе 9).