Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

• терапевт объясняет разницу между «маскировкой» и выражением других эмоций.

УСИЛЕНИЕ ЧУВСТВА КОНТРОЛЯ пациента над негативными событиями, вызывающими соответствующий аффект:

• клиницист разрабатывает применение терапевтической экспозиции вместе с пациентом;

• клиницист объясняет пациенту перед применением терапевтической экспозиции, что пациент может полностью контролировать раздражители и волен прекратить экспозицию в любой момент;

• терапевт добивается от пациента готовности как можно дольше оставаться в условиях эмоциональной стимуляции;

• клиницист помогает пациенту выходить из ситуаций или прекращать терапевтическую экспозицию осознанно, а не автоматически;

• терапевт уязвим к воздействию пациента.

Использование при необходимости формальных экспозиционных процедур, особенно при терапии посттравматических стрессовых реакций (второй этап ДПТ).

Тактика, противоречащая ДПТ:

• терапевт поощряет маскировку эмоций пациентом;

• терапевт подкрепляет неадаптивные попытки пациента к избеганию эмоций;

• терапевт наказывает адаптивные стили прекращения негативных ситуаций;

• терапевт забывает о принципах формирования (шейпинга);

• клиницист воспринимает пациента как слишком слабого для терапевтической экспозиции.

1. Обеспечение неподкрепленной экспозиции

Прежде всего, индивид должен подвергаться терапевтической экспозиции раздражителей, вызывающих отрицательные эмоции, таким образом, чтобы не происходило восстановления тех самых эмоциональных реакций, которые клиницист и пациент пытаются ослабить. Индивид не должен снова оказаться в условиях, которые изначально вызвали негативную эмоциональную реакцию. Выражаясь более изящно, ситуация экспозиции не должна подкреплять тревожную реакцию. Или, словами Э. Фоу и М. Козака (Foa & Kozak, 1986 ), ситуация экспозиции должна содержать «корректирующую информацию».

Критерии неподкрепления

При работе с эмоциями, связанными со страхом, индивид должен подвергаться терапевтической экспозиции раздражителей, которые на данном этапе вызывают реакции тревоги или страха, таким образом, чтобы получать и обрабатывать новую информацию. Должны присутствовать новые данные относительно угрожающего характера ситуации. Например, у студента, который пять раз кряду проваливался на экзамене, развивается страх перед экзаменами. Этот страх вряд ли ослабнет, если студент предпримет еще одну попытку сдать экзамен и снова провалится. Хотя ситуация повторной неудачной попытки вызывает страх, она не содержит корректирующей информации; таким образом, страх, ассоциирующийся с экзаменами, подкрепляется. Если пациент боится, что при активации эмоции он утратит контроль над собой (например, упадет в обморок), и его опасения оправдываются, терапевтическая экспозиция еще больше усиливает страх, а не ослабляет его. Терапевту, таким образом, важно помнить о том, что применение экспозиционных процедур по отношению к отрицательным эмоциям оправдано лишь тогда, когда эмоциональные отклики представляют собой слишком интенсивные реакции на данные обстоятельства. Например, если индивид испытывает страх, который неадекватен присутствующей угрозе.

Если проводится работа над чувством вины, требование неподкрепленной экспозиции предполагает использование экспозиционных процедур только при безосновательном чувстве вины. Основанием для чувства вины могут быть твердые убеждения или моральный кодекс индивида либо коллектива. Говоря о «безосновательном чувстве вины», я имею в виду, что в более спокойном состоянии («мудрого разума», так сказать) сам пациент не считает, что определенные его действия неправильны или аморальны, т. е. чувство вины пациента не основано на его собственных убеждениях или моральных нормах. При повторной экспозиции пациенту не предъявляют каких-либо убедительных социальных порицаний или личных моральных обвинений; таким образом, он не получает новой информации, которая меняла бы его моральную позицию с принятия на осуждение. Так, терапия на основе экспозиции раздражителей, связанных с пережитым в детском возрасте опытом сексуального насилия, в присутствии эмпатически настроенного терапевта, должна ослабить обусловленное чувство вины. Терапевтическая экспозиция раздражителей, ассоциирующимся с действиями, в неправильности которых индивид убежден (например, воровство, мошенничество, обман, нанесенная друзьям обида), может усугубить чувство вины, а не ослабить, – особенно в том случае, если неблаговидные поступки не были искуплены. Индивид, который чувствует вину оттого, что ему приходится бороться за свои права, скорее всего, будет чувствовать себя все более и более виноватым, если каждый раз при применении навыков уверенного поведения его будут упрекать в эгоизме или авторитарности.