Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Помощь пациенту в понимании смысла экспозиционной терапии часто служит для терапевта ключом к приверженности и сотрудничеству с ним. Обсуждение результатов экспериментов и исследований, а также личного и клинического опыта терапевта также может быть очень полезным. Доходчивое объяснение принципов действия и изменения эмоций тоже пойдет на пользу. Как и при применении теории научения и причинно-следственного управления, терапевт должен хорошо ориентироваться в результатах научных исследований и экспериментов, чтобы должным образом направлять пациента и применять экспозиционные процедуры. К услугам терапевта имеется ряд прекрасных работ (например, Barlow, 1988; Greenberg & Safran, 1987 ). По проблеме эмоциональных изменений было предложено несколько альтернативных теорий. В зависимости от степени сопротивления, которое пациент оказывает экспозиционным стратегиям, можно обсуждать эти теории на этапе ориентирования пациента. Эффективность экспозиционной терапии приписывалась процессу гашения, привыкания и биологической закалки (обзор см. в: Barlow et al., 1988 ). Представители теории обработки информации предположили, что изменение – результат эмоциональной обработки, которая ведет к интеграции новой, откорректированной информации, несовместимой с существующими когнитивными структурами, относящимися к угрозе (Foa & Kozak, 1986 ). Суть теории в том, что можно «разучиться» реагировать таким образом, который был выучен ранее; выработанные условные связи могут быть разорваны. Однако Д. Барлоу с соавторами (Barlow et al., 1988 ) и некоторые другие исследователи (например, Izard, 1977 ), говоря о современной теории эмоций и исследованиях в этой области, предположили, что эффективность этих процедур относится к следующему факту: экспозиционные процедуры препятствуют тенденциям действия, связанным с эмоциями. Например, во всех процедурах, нацеленных на проблемы, связанные со страхом, блокируется эмоционально обусловленное избегание. Таким образом, эти процедуры препятствуют тенденциям действия, связанным со страхом (бегством). По выражению Д. Барлоу, при применении экспозиционных процедур индивиды «действием вводят себя» в новое эмоциональное состояние.

За исключением блокировки преждевременного избегания при терапии страха, стандартные экспозиционные процедуры обычно не нацелены на изменение эмоционального поведения при терапевтической экспозиции эмоционально-провоцирующих ситуаций. В ДПТ такой акцент присутствует, и терапевту важно предоставить пациенту его вразумительное и убедительное обоснование. Многие пациенты полагают, что выражение эмоций, отличных от тех, которые они фактически испытывают, является чем-то чужеродным. И действительно, инвалидирующее окружение так активно поощряет утаивание и «маскировку» отрицательных эмоций, что требование терапевта работать над изменением эмоционального поведения, скорее всего, будет воспринято как очередная реакция такого рода. Обосновывая требование поведенческих изменений, терапевт может пояснить пациенту несколько важных моментов.

Важно различать маскировку эмоций и изменение их выражения. Маскировка обычно сопровождается напряжением лицевых мышц. Выражение противоположной эмоции – такой, например, как спокойствие (эмоция, обратная страху) или удовлетворение (эмоция, обратная чувству вины или стыда) – требует расслабления тех же самых мышц. Маскировка и напряжение очень сильно отличаются от расслабления; скрывающая страх ухмылка очень отличается от радостной улыбки. Обучение пациента мимике, выражающей противоположные эмоции, может быть очень действенным терапевтическим средством.