Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Использование диалектических стратегий и принципов формирования при разработке заданий. С точки зрения ДПТ, проблемные терапевтические и повседневные ситуации могут рассматриваться как благоприятные возможности для отработки поведенческих навыков. Такой рефрейминг (из проблемы в возможность) – пример диалектической стратегии обращения недостатков в достоинства, описанной в главе 7. Диалектическое напряжение в этом случае обычно возникает между необходимостью отрабатывать новые навыки и необходимостью успешного опыта для пациента, который подкреплял бы новые навыки. Принципы формирования, или шейпинга (описанные в главе 10), в равной мере важны при разработке домашних заданий и должны всячески пропагандироваться и поощряться терапевтом. Пациентов, которые хотят отрабатывать навыки только в безопасных ситуациях, нужно побуждать, а пациентов, которые берутся за непосильные для них задания, следует сдерживать.

5. Средовые изменения

Как я уже упоминала, индивиды с ПРЛ тяготеют к пассивному стилю регуляции. На континууме, крайними точками которого будут саморегуляция и внешняя, средовая регуляция, пациенты с ПРЛ находятся почти рядом со вторым полюсом. Многие терапевты склонны полагать, что на этом континууме полюс саморегуляции более предпочтителен или связан с более зрелой личностью, поэтому затрачивают значительную часть времени, отведенного на терапию, пытаясь усилить саморегуляцию пациентов с ПРЛ. Хотя ДПТ не утверждает обратного и не говорит о предпочтительности средовой регуляции, ДПТ считает, что легче (и в конечном счете полезнее) опираться на характерные особенности пациента, а не противодействовать им. Поэтому, как только поведенческие навыки освоены, следует обучать пациента тому, как максимизировать средовое подкрепление эффективного, положительного поведения, а не отрицательного. Сюда может относиться обучение пациента формированию структуры, публичные (а не личные) обязательства, обучение поиску таких коллективов и стилей жизни, которые поддерживают новые навыки, и обучение тому, как добиваться со стороны других людей подкрепления позитивных, а не негативных навыков. Это не значит, что пациентов не нужно обучать навыкам саморегуляции; скорее, типы навыков саморегуляции должны быть ориентированы на сильные стороны пациентов. Письменный самоконтроль на основе подготовленной дневниковой формы, например, более предпочтителен, чем попытки каждый день запоминать наблюдаемое поведение. Предпочтительнее не держать дома алкоголь, чем уговаривать себя не прикасаться к бутылке, которая стоит в холодильнике.

И последнее. Иногда недавно освоенные навыки не генерализуются, потому что в повседневной жизни сами пациенты наказывают собственное поведение. Это обычно происходит оттого, что их требования к своему поведению настолько высоки, что они просто не могут достигнуть уровня подкрепления. Чтобы обеспечить возможность генерализации поведенческих навыков, упомянутый паттерн необходимо изменить. (Проблемы самоподкрепления и самонаказания обсуждались в главах 8 и 10.) Стратегии поведенческой валидации, предназначенные для предотвращения подобных проблем, также следует при этом использовать.

Работа с семьями и парами. Один из способов максимизировать генерализацию навыков – приглашать на психотерапевтические сеансы людей из окружения пациентов. Обычно это члены семьи пациента, супруг/супруга или романтический партнер. Работа с семьями и парами способствует генерализации по нескольким направлениям. Навыки, освоенные и отработанные с терапевтом, могут практиковаться применительно к другим значимым для пациента людям. Такой формат психотерапевтических сеансов также позволяет терапевту непосредственно наблюдать трудности межличностного общения пациента с близкими людьми; иногда обе стороны могут обнаружить, что приобретенных навыков недостаточно и необходимо осваивать новые. Сеансы подобной направленности также дают возможность инструктировать членов семьи, супругов или партнеров о необходимости подкрепления позитивного поведения, а не негативного. Зачастую новые навыки не поддаются генерализации, потому что окружение скорее наказывает, чем вознаграждает их. Навыки уверенного поведения – типичный тому пример, особенно когда непосредственное социальное окружение не располагает временем, энергией или желанием удовлетворять потребности индивида.