Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Следует ли пациенту, образно выражаясь, входить в «море» эмоций постепенно, с бережка, или нужно сразу же «нырять» на глубину? Этот вопрос многие годы вызывает споры ученых. Терапевтическая экспозиция варьируется от очень низкоинтенсивной и постепенной (систематическая десенсибилизация) до очень интенсивной, «взрывной» (экспозиция методом погружения, или флуминг). Посвященная этой теме литература показывает, что терапевтическая экспозиция должна быть достаточно интенсивной для того, чтобы вызывать обусловленную эмоцию. Однако нет необходимости приближать терапевтическую экспозицию к экстремальным ситуациям. Постепенная экспозиция с последовательным усилением вызывающих эмоции сигналов легче дается пациентам и столь же эффективна.

Контроль длительности экспозиции

Вопрос длительности экспозиции также вызывает оживленную научную полемику в научно-исследовательской литературе по проблеме страха. При всей сложности приводимых в этих источниках данных можно остановиться на трех важных моментах. Во-первых , экспозиция должна продолжаться достаточно долго, чтобы вызвать довольно сильную, но переносимую отрицательную эмоцию. Избегание или отвлечение внимания перед активацией эмоции едва ли принесет пациенту пользу. Во-вторых , пациенту следует прерывать терапевтическую экспозицию по своей воле, а не допускать ее прерывания автоматическими процессами (диссоциацией, деперсонализацией, импульсивным избеганием, атакой на терапевта). Особенно при работе над чувством страха терапевтический эффект может достигаться за счет осознания пациентом своей возможности контролировать длительность и интенсивность экспозиции, что делает последующую экспозицию не столь пугающей (этот вопрос будет обсуждаться ниже). В-третьих , если проблемной эмоцией выступает страх (в том числе страх перед эмоциями), стыд или чувство вины, перед окончанием экспозиции эмоция должна в некоторой степени редуцироваться. Хотя нет полной уверенности в том, что это существенная составляющая терапевтической экспозиции, тенденция пациентов с ПРЛ верить в неподконтрольность и бесконечность эмоций предполагает важность корректирующей информации, которую обеспечивает данная тактика. Соотношение длительности экспозиции и ее эффективности зачастую может обусловить необходимость более продолжительных психотерапевтических сеансов. Например, при работе над интенсивными и сложными эмоциями страха (типичными для пациентов, перенесших психическую травму) терапевтическая экспозиция должна длиться как минимум час.

Стратегии и процедуры изменения как экспозиционные техники

Поведенческий анализ как терапевтическая экспозиция. Как я неоднократно упоминала и описывала в главе 9, если у пациента в промежутках между психотерапевтическими сеансами или в ситуации сеанса проявляется высокоприоритетное целевое поведение, проводится структурированный и очень подробный поведенческий анализ. Терапевт просит пациента наглядно описать свое неадаптивное поведение и сопровождающие его обстоятельства. Индивиды с ПРЛ часто испытывают сильный стыд, унижение, страх неодобрения, тревогу, а иногда и панику, когда их просят описать свои неадаптивные действия и реакции. Некоторые пациенты переживают настолько сильное огорчение или сожаление при описании своего неадаптивного поведения, что боятся не выдержать этого опыта. Почти все пациенты пытаются избежать поведенческого анализа или сократить его. Не одного пациента в нашей программе пришлось «подталкивать в спину», чтобы помочь пройти этот процесс.

Как мы видели, поведенческий анализ целевого пограничного поведения выступает основной стратегией решения проблем. Это и оценка, и возможность для развития поведенческого инсайта и интерпретаций (глава 9). Это одновременно и процедура коррекции-перекоррекции в контексте причинно-следственного управления (глава 10). Поведенческий анализ можно считать также и формой терапевтической экспозиции. Индивид подвергается образной и словесной экспозиции не только его собственного негативного поведения и окружающих его событий, но и публичного раскрытия. Такая экспозиция не подкрепляет стыда в том случае, если терапевт обеспечивает валидацию, а не критику; эмпатию, а не социальное порицание; понимает и принимает пациента, а не унижает. Когда индивид снова и снова анализирует свое поведение в присутствии терапевта, выдерживает этот опыт и не теряет при этом расположения специалиста, экспозиция не подкрепляет тревоги и страха.