Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Отработка психической вовлеченности как терапевтическая экспозиция. При отработке психической вовлеченности (которая подробно описана в «Руководстве по тренингу навыков…») пациентам говорят, что они должны в точности «переживать» то, что происходит в данный момент, ничего не пропуская и ни на чем не задерживаясь. Пациентов также инструктируют дистанцироваться и со стороны наблюдать за критическими реакциями на свое собственное поведение. Отработка психической вовлеченности особенно полезна пациентам, которые боятся или стыдятся собственных мыслей или эмоций. Смысл этой практики в том, чтобы позволить мыслям, чувствам и ощущениям приходить и уходить, нарастать и затухать, не пытаясь их при этом контролировать (хотя важно отметить, что фактически индивид контролирует этот процесс и может остановить его в любой момент). В совокупности психическая вовлеченность служит примером терапевтической экспозиции естественно возникающих мыслей, чувств и ощущений. Она особенно полезна как средство поощрения терапевтической экспозиции соматических сигналов, которые ассоциируются с эмоциями. Переобусловливание заключается в том, что если человек сумеет дистанцироваться и просто наблюдать за ощущениями, мыслями и чувствами, они будут просто появляться и исчезать. Для многих пациентов с ПРЛ это принципиально новый опыт, важный для ослабления их страха перед эмоциями.

Прекращение поддержки со стороны клинициста как терапевтическая экспозиция. На последнем этапе терапии специалист прекращает или ослабляет некоторые свои валидирующие или поддерживающие действия. Обычно такое прекращение вызывает сильную тревогу, а иногда и гнев. Пациент подвергается терапевтической экспозиции в отношении ситуаций, в которых он лишен помощи и должен помогать себе сам. Терапевты часто идут на поводу у пациентов, сокращая такую экспозицию, поскольку этот опыт болезненно переживается обеими сторонами. Однако при правильном распределении времени и ориентировании такая терапевтическая экспозиция может снизить тревогу, связанную с независимостью и одиночеством. Секрет заключается в том, чтобы не лишать пациента валидации и поддержки до тех пор, пока он не сможет адекватно о себе позаботиться. Преждевременное прекращение поддержки подкрепляет и возвращает отрицательные эмоции.

2. Блокирование тенденций действия, ассоциирующихся с проблемными эмоциями

При применении экспозиционных процедур для терапевта существенно важно блокировать эмоциональные тенденции действия, ассоциирующиеся с проблемными эмоциями. В определенном смысле вся ДПТ представляет собой пример такой стратегии. ДПТ сосредоточивается на изменении эмоционально значимого поведения перед изменением эмоций, которые контролируются этим поведением. Основная идея состоит в том, чтобы последовать совету Д. Барлоу (Barlow, 1988 ) и попытаться заставить пациента «действием ввести себя» в другое эмоциональное состояние.

Реакция, которая подлежит блокированию в первую очередь, – избегание. Бегство и избегание – фундаментальные тенденции действия в реакциях, связанных со страхом. Пациенты с ПРЛ (как и многие другие категории пациентов) постоянно пытаются избежать ситуаций, которые вызывают отрицательные эмоции. Во время психотерапевтических сеансов они сопротивляются поведенческому анализу и обсуждению ситуаций, провоцирующих эмоции. Даже участвуя в поведенческом анализе и обсуждении, пациенты постоянно переводят разговор на более удобные темы. При применении процедур, связанных с работой воображения, пациенты начинают думать о чем-то другом. Большинство пациентов избегают самостоятельной работы и не хотят заниматься ролевой игрой во время психотерапевтических сеансов. Порой избегание проявляется в эмоциональной цепочке так рано, что пациенты даже не успевают испытать отрицательные эмоции. Фундаментальная тенденция действия, связанная со стыдом, – утаивание. Утаивание во время терапии означает, что пациент не раскрывает важную информацию, не заполняет дневниковые карточки или не приносит их с собой, замыкается в себе, не приходит на психотерапевтические сеансы или преждевременно прекращает терапию. Важные тенденции действия, ассоциирующиеся с чувством вины, – попытки искупления или самонаказания. Типичными реакциями в этом случае будут неадекватное раскаяние и извинения, подарки, пространные письма с мольбами о прощении, одолжения и услуги «обиженному» человеку, уничижительные и чересчур критичные суждения о себе, а также парасуицидальные либо суицидальные действия.