Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Работа над положениями тела, которые выражают определенные эмоции, также может быть эффективной. Положение головы, плеч, рук, туловища и ног имеет большое значение для выражения эмоций. Очень часто терапевту приходится давать пациенту очень подробные указания относительно того, какие именно изменения ему следует произвести. Терапевт может посоветовать пациенту тренироваться перед зеркалом. Проблемы с образом собственного тела, особенно размерами, всегда были острыми для тех пограничных пациентов, с которыми мне довелось работать; поэтому терапевт должен действовать с особой осторожностью и деликатностью. Как уже упоминалось, важно подчеркнуть разницу между маскировкой и релаксацией/изменением выражения лицевых мышц и положения тела. Обычно при этом терапевту необходимо уделять много внимания ориентированию пациента.

Очень важно понимать, когда нужно инструктировать пациента относительно изменения его эмоционально экспрессивного поведения, а когда нет. Правило достаточно простое. Если в качестве цели изменения была выбрана эмоция, вторичная по отношению к первичной эмоции (например, боязнь страха, стыд гнева), клиницист должен произвести пациенту терапевтическую экспозицию первичных эмоциональных сигналов (страха и гнева соответственно). В этом случае цель – не изменять выражение первичной эмоции, а произвести пациенту экспозицию первичных эмоциональных раздражителей (в том числе соматических), ассоциирующихся с выражением эмоций. При боязни страха нужно блокировать избегание сигналов страха; если пациент стыдится гнева, нужно блокировать утаивание гнева или извинения за гнев. И наоборот, если целью для ослабления выбрана первичная эмоция (например, дисфункциональный первичный страх или гнев), терапевт должен ориентировать пациента на изменение эмоциональной экспрессивности.

4. Усиление контроля над негативными событиями

То, что клиницист блокирует избегание, не означает, что пациент не может остановить терапевтическую экспозицию. Наоборот – приобретение чувства контроля над негативными событиями, по всей видимости, имеет большое значение для восстановления контроля над эмоциями. Поэтому, пока избегание блокируется, пациента также следует обучать тому, как контролировать событие. Иногда терапевтический эффект может достигаться за счет оставления ситуации и остановки экспозиции. Как уже упоминалось, главное, чтобы пациент заканчивал терапевтическую экспозицию сознательно, т. е. контролировал ее окончание, чтобы экспозиция не прерывалась автоматическими или импульсивными реакциями, которые не поддаются контролю пациента. Структура ДПТ в целом рассчитана на то, чтобы усилить контроль индивида как над своим окружением, так и над собой. Такой повышенный контроль вместе с терапевтической экспозицией эмоционально значимых условий будет, вероятно, усиливать регуляцию эмоций и противодействовать ослабляющим эмоциям.

Поскольку множество видов обычного терапевтического взаимодействия можно считать формами экспозиции, важно осознать, что упомянутый принцип обусловливает необходимость предоставления пациенту некоторого контроля над распределением времени психотерапевтического сеанса. Пациенту нужно давать возможность приостанавливать или прекращать терапевтическую экспозицию, когда он не может переносить возникающих эмоций. Соответственно, клиницист и пациент совместными усилиями должны разработать позитивные и адаптивные способы прекращения терапевтической экспозиции, насколько это возможно, избегая негативного и дисфункционального окончания. Например, истерика или суицидальные угрозы при конфронтации со стороны терапевта или проведении поведенческого анализа для разбора суицидального поведения – не те виды контролирующего поведения, которые следует поощрять. Совместное определение интенсивности или объема экспозиции во время психотерапевтических сеансов (особенно в тех случаях, когда пациент уязвим больше обычного), составление повестки дня, которая включает обсуждение других тем параллельно с поведенческим анализом, а также другие подобные тактики относятся к поведению, которое подлежит поощрению. В частности, что касается поведенческого анализа, нередко я совместно с пациентом обсуждаю как отведенное на него количество времени, так и очередность анализа среди других видов деятельности во время сеанса (в начале, в середине, в конце). Наконец, если само поведение клинициста представляет собой терапевтическую экспозицию, пациенту следует предоставлять некоторый контроль над тем, что и как делает специалист. Терапевт должен быть открыт воздействию.

Структурированные экспозиционные процедуры