Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

• терапевт не защищает других специалистов (и не предъявляет им необоснованных обвинений):

– терапевт принимает ответственность за собственное поведение, но отказывается отвечать за поведение других членов терапевтического коллектива; терапевт не защищает пациента перед другими членами терапевтического коллектива;

– терапевт принимает тот факт, что все совершают ошибки;

• терапевт помогает пациенту вмешиваться в свое терапевтическое окружение, когда другое лечение оказывается неэффективным или ятрогенным;

• терапевт принимает звонки от других людей по поводу кризиса пациента как консультант, а не как индивидуальный «управляющий»; терапевт не говорит за пациента в его отсутствие:

– терапевт предоставляет общую информацию, получает от собеседника информацию о степени риска ситуации и консультирует пациента, как эффективно реагировать на кризис;

• терапевт наставляет пациента во время собраний по обсуждению клинических случаев, помогает ему организовывать такие собрания.

КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ пациента относительно взаимодействия с ЧЛЕНАМИ СЕМЬИ И ДРУЗЬЯМИ – особенно в вопросах, относящихся к терапии:

• терапевт предоставляет членам семьи или друзьям информацию общего характера о терапии, получает от них информацию о степени риска кризисной ситуации, но не разглашает информации о пациенте;

• терапевт осуществляет семейную терапию, если это необходимо:

– терапевт наставляет пациента, но не говорит от его имени;

– терапевт предоставляет членам семьи информацию о терапевтических принципах, теории ПРЛ и т. п.;

– терапевт помогает членам семьи пациента в его валидации.

Тактика, противоречащая ДПТ:

• терапевт защищает других специалистов, работающих с ПРЛ, или каким-либо иным образом действует от их имени;

• терапевт относится к пациенту как к слишком слабому и хрупкому;

• терапевт считает действия пациента чересчур манипулятивными.

1. Ориентирование социального окружения и пациента на подход консультирования пациента

При первом знакомстве с подходом консультирования пациента у клиницистов Сиэтла возникли значительные разногласия. Появилась необходимость в ориентации, и потребовалось какое-то время для того, чтобы к новой идее привыкли. Как пациентов, так и членов их окружения нужно было ориентировать на новый подход. Первый раз, когда терапевт отказывается вмешиваться и действовать за пациента, специалист и пациент должны обсудить необходимость этого, а также то, почему отношение к пациенту как компетентному (с поведенческой точки зрения) индивиду больше отвечает его интересам. Стиль негативной коммуникации – негативизм по отношению к предполагаемой слабости или поведенческой некомпетентности – в этой ситуации может быть очень эффективен. Пациент часто боится, что его «бросят в воду, чтобы научить плавать». Подход консультирования пациента не подразумевает таких действий; терапевт сопровождает пациента на протяжении всего пути. Подобная ориентация может повторяться несколько раз.

Что касается общения с другими специалистами, лучшая политика для терапевта – просто объяснить свою позицию терапевтическими правилами и рассказать о принципах подхода консультирования пациента. Обычно я говорю примерно следующее: я применяю особую терапию, которая требует, если только это возможно, обучения пациента самостоятельным действиям, а не вмешательства терапевта и действий за пациента. Я могу указать на то, что пациентам с ПРЛ зачастую чрезвычайно трудно эффективно взаимодействовать с лицами, которые занимаются их терапией. Поэтому я прилагаю все силы к тому, чтобы научить пациентов действовать в этой сфере эффективнее. Я подчеркиваю, что готова (или даже хочу) консультироваться с другими специалистами в присутствии пациента.

Главное – объяснить другим специалистам, что в их же интересах, если терапевт будет работать прежде всего с пациентом, а не с ними. По опыту я знаю, что когда специалисты привыкают к такому подходу, они перестают воспринимать его в штыки. Однако для того, чтобы специалисты смогли привыкнуть, им требуется некоторое время, а некоторым из них требуется еще и валидация. При столкновении пациента с жесткими, неуступчивыми клиницистами терапевту иногда придется отказываться от стратегий консультирования пациента и переходить к стратегиям средовых интервенций.

2. Консультирование пациента относительно взаимодействия с другими специалистами