Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Допустим, та же пациентка приходит на следующее занятие по тренингу навыков и говорит, что еще до того, как она закончила, индивидуальный терапевт резко оборвал ее, сказал «нет» и отказался обсуждать эту тему. Теперь задача ведущего тренинга навыков – помочь пациентке проанализировать свое поведение и поведение индивидуального терапевта настолько объективно, насколько это возможно, и решить, как справиться с таким поворотом событий. Как ведущий тренинга навыков использует следующее собрание по супервизии и консультированию? Роль обмена информацией в этом случае – понять точку зрения индивидуального терапевта; не для того, чтобы выяснить, кто прав или виноват, а чтобы помочь пациентке выбрать правильную стратегию. Цель ведущего тренинга навыков – получить информацию, которую он смог бы добыть, если бы лично присутствовал на сеансах индивидуальной психотерапии. Образно говоря, это напоминает съемку сеанса индивидуальной психотерапии на камеру, у которой вместо линзы (это важно!) – личное восприятие индивидуального терапевта. ДПТ вовсе не предполагает, что восприятие терапевта не может быть искаженным, как и восприятие пациента.

При следующей встрече с пациенткой ведущий тренинга навыков может поделиться информацией о том, как терапевт воспринял ее действия или как терапевт увидел ситуацию. Возможно, и у пациентки, и у индивидуального терапевта сложилось очень похожее восприятие ситуации. Либо, возможно, индивидуальный терапевт неправильно понял пациентку, или же пациентка своими просьбами прервала другую тему, очень важную, от которой терапевт не хотел отступать. Возможно, пациентка снова вернулась к требовательному, агрессивному стилю. Как бы там ни было, ведущий тренинга навыков собирает информацию у обеих сторон и может использовать ее (или не использовать) для помощи пациенту в исправлении его стиля общения.

Это правило может быть особенно трудным, когда терапевт полагает, что дополнительное лечение производит негативное воздействие на пациента. Однако вера в пациента в ДПТ настолько сильна, что она требует удерживаться от критики другого специалиста – по той причине, что пациент сам сможет успешно модифицировать или прекратить негативное воздействие. Например, если другой специалист ненамеренно подкрепляет неадаптивное поведение (что случается не так уж редко), диалектико-поведенческий терапевт учит пациента работать с другим специалистом над тем, чтобы добиться изменений. Обучение тому, как быть информированным и компетентным потребителем услуг здравоохранения, – важная задача ДПТ. Ввиду своей важности эта тема будет отдельно обсуждаться ниже.

Правило 5. Учить пациента действовать в качестве собственного представителя для получения должного внимания и обслуживания. Важная роль диалектико-поведенческого терапевта – обучить пациента, как добиться надлежащего уровня обслуживания. Поэтому терапевт должен обучать пациента оценке собственных потребностей, проверять имеющиеся ресурсы, связываться с теми или иными учреждениями и просить об услугах, а также оценивать получаемые услуги. Например, когда пациент поступает в стационарное отделение, он должен получить разрешение ходить на индивидуальную психотерапию и посещать тренинг навыков, а также следить, чтобы ему не назначали такие медикаменты, которые (как он знает) не принесут ему пользы или которые не допускаются терапевтической программой. Терапевту не следует звонить персоналу стационара, в котором находится пациент (за исключением оговоренных выше случаев), но он должен обучать пациента тому, как эффективно действовать в данной среде. Сам пациент (возможно, под четким руководством диалектико-поведенческого терапевта) должен сотрудничать с ответственным за фармакотерапию специалистом, чтобы ограничить доступ к потенциально смертельным препаратам (подробнее об этом – в главе 15).

Данный принцип выглядит простым, но это кажущаяся простота. В действительности многие из укоренившихся способов лечения требуют пересмотра. Возьмем, к примеру, пациентку стационарного отделения, которая наносит себе глубокие порезы. В ДПТ терапевт или член персонала не звонит и не требует медицинской консультации (если, конечно, пациентка в состоянии сделать это). Вместо этого пациентке объясняют, как созвониться с врачом и записаться на прием. Персонал наставляет, пациентка действует. Терапевты и персонал не устраивают для пациентки встреч с другими специалистами. Предполагается, что взрослые люди сами могут записаться на прием. Терапевт вмешивается только в том случае, если пациент явно неспособен действовать самостоятельно, а несвоевременная запись на прием может привести к более серьезным негативным последствиям, чем пассивность пациента.