Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Иногда терапевты приходят в отчаяние не из-за пациентов, а из-за собственных ошибок. Как я уже упоминала, терапевтам очень трудно работать с пограничными пациентами. Эмоциональное воздействие ошибок, допущенных при работе с пограничными пациентами, может быть очень сильным, и терапевты могут переживать глубокий стресс. Хотя замечать собственные ошибки полезно, чрезмерное чувство вины из-за допущенных просчетов вряд ли поможет. Обычно эти терапевты начинают осуждать себя (т. е. не используют навыки психической вовлеченности) и сравнивают свое терапевтическое поведение с поведением какого-то несуществующего идеального терапевта. Роль консультантов в этом случае заключается в том, чтобы использовать валидацию и стратегии решения проблем для помощи терапевтам в более адаптивном реагировании на трудности терапии. Обычно лучшей стратегией супервизии и консультирования терапевта будут согласованные усилия, направленные на помощь клиницисту в разработке плана обращения явных недостатков в достоинства. Способность к конструктивному исправлению ошибок имеет очень важное значение для терапевта.

4. Обеспечение диалектического равновесия

Главная задача супервизии и консультирования терапевта состоит в обеспечении диалектического равновесия для каждого терапевта, чтобы удержать его в рамках диалектической терапии. При жестком, поляризованном, экстремальном поведении пациента терапевту может быть очень трудно сохранять гибкость. Когда пациент проявляет агрессию по отношению к терапевту, отказывается сотрудничать или регрессирует, вместо того чтобы прогрессировать, терапевты нередко бросаются в крайность – отстраняются от пациента, отвечают агрессией на агрессию или хотят отказаться от пациента. Часто случается, что на собраниях моего терапевтического коллектива терапевт говорит: «Я готов убить эту пациентку; что говорит на этот счет ДПТ?» Члены терапевтического коллектива принимают вызов. Они валидируют позицию терапевта и работают над разрешением проблемы. Члены терапевтического коллектива применяют стратегии ДПТ друг к другу.

Если пациент переживает парализующий его способности кризис, считает себя неспособным справиться с проблемой, терапевт нередко сдвигается к противоположному краю диалектических «качелей» и становится чересчур заботливым. Такой терапевт приходит на собрание терапевтического коллектива и говорит: «Я готов убить каждого из вас, кто плохо обращается с моей пациенткой; что говорит по этому поводу ДПТ?» Задача терапевтического коллектива ДПТ в этом случае – признать обоснованность реакции терапевта и найти контраргумент, который поможет ему занять более уравновешенную позицию. Группа применяет стратегии ДПТ к терапевту.

Очень важно, чтобы супервизоры и консультанты помнили парадокс ДПТ: изменение может произойти только в контексте принятия. Поэтому важная роль консультантов – выявить обоснованные реакции терапевта и рассмотреть их на консультативном собрании по обсуждению клинических случаев. Задача консультантов включает также помощь терапевту в проведении адекватных изменений в терапии, чтобы она была максимально эффективной для пациента. Иногда консультанты встают на сторону пациента, защищая его позицию перед жестким терапевтом. В других случаях они думают о долговременных последствиях и отстаивают необходимость решительных мер.

Консультативная группа по обсуждению клинических случаев в контексте клиники или другой программы обычно располагает двумя источниками информации о пациенте и его терапии. Один из источников – обзор данного случая, сделанный терапевтом, второй – взаимодействие терапевта с другими членами программы. На основании всей доступной информации группа применяет стратегии ДПТ, помогая каждому терапевту принять себя и изменить терапевтические стратегии таким образом, чтобы добиться максимальной эффективности. Используя выражение моей коллеги Келли Кернер, члены терапевтического коллектива ДПТ действуют с «сердечной беспощадностью» – как удерживая терапевта в рамках ДПТ, так и помогая пациентам.

Работа над проблемой «раскола персонала»

«Раскол персонала», как уже упоминалось, это известное явление, при котором специалисты, занимающиеся терапией пограничных пациентов, начинают спорить и ссориться из-за пациента, терапевтического плана или поведения других специалистов по отношению к пациенту. Ответственность за разногласия среди специалистов затем перекладывается на пациента, которого обвиняют в разногласиях; отсюда выражение «раскол персонала».