Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Тренинг навыков в ДПТ проводится в психообразовательном формате. В рамках нашей программы он обычно осуществляется в открытых группах, которые встречаются раз в неделю, встреча длится от двух до двух с половиной часов. Возможны и другие форматы. В некоторых клиниках проводятся два сеанса в неделю, по часу каждый (один час для анализа домашних заданий, второй – для подачи материала). В больших клиниках может проводиться одна общая встреча в неделю для предоставления нового материала и одна еженедельная встреча многочисленных малых групп для анализа домашних заданий. В небольших клиниках и у частных психиатров группы могут быть малочисленными, а встречи более короткими.

Хотя мои коллеги и я обычно включаем в группу от шести до восьми пациентов, минимальное количество участников группы – два человека. Пациент, который по определенным причинам не имеет возможности посещать групповые занятия, может проходить индивидуальный тренинг навыков. По собственному опыту могу сказать: лучше, когда индивидуальным тренингом навыков занимается другой специалист; в противном случае наблюдается тенденция (которой лично мне, например, трудно сопротивляться) превращать тренинг навыков в индивидуальную психотерапию. Если индивидуальный терапевт все же превращает тренинг навыков в психотерапию, следует проводить отдельные сеансы, жестко структурированные для тренинга навыков.

Программа последовательного тренинга навыков описана в «Руководстве по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности».

Поддерживающая групповая психотерапия

После завершения тренинга навыков пациенты в моей программе могут по желанию присоединиться к поддерживающим терапевтическим группам; эти группы открыты и действуют постоянно. Обычно пациенты присоединяются к группам временно, но могут возвращаться в группу, если есть необходимость. Исключение составляют наиболее продвинутые группы, в которых групповая психотерапия может стать первичной формой долгосрочной терапии для некоторых пациентов. Ведение таких групп подробнее описывается в «Руководстве по тренингу навыков…».

Хотя я не собирала эмпирических данных по этому вопросу, вполне вероятно, что описанная выше индивидуальная психотерапия может дублироваться в контексте групповой психотерапии. В таком случае групповая ДПТ дополняет или замещает индивидуальную.

Телефонное консультирование

Важная составляющая ДПТ – телефонное консультирование с индивидуальным терапевтом в промежутках между психотерапевтическими сеансами. Это объясняется несколькими причинами. Во-первых, многим суицидальным индивидам и пациентам с ПРЛ чрезвычайно трудно адекватно выразить свою потребность в помощи. Некоторым мешает страх, стыд или убеждение в том, что они не заслуживают помощи либо их потребности «неправильные»; вместо этого они могут прибегать к парасуицидальному поведению или другим видам кризисного поведения как «крику о помощи». Другим пациентам не трудно просить о помощи, но они делают это в такой требовательной или оскорбительной манере, что потенциальные субъекты помощи чувствуют себя объектами манипуляций; пациенты могут использовать и другие неэффективные стратегии. Телефонные консультации рассчитаны на то, чтобы обеспечить благоприятные условия для изменения этих дисфункциональных паттернов. Во-вторых, пациенты часто нуждаются в помощи для интеграции поведенческих навыков ДПТ в их повседневную жизнь. Суицидальные пациенты часто нуждаются в большем объеме терапевтического общения, чем может быть предоставлено в рамках одного индивидуального сеанса (и тем более в рамках одного группового занятия по формированию навыков) в неделю, особенно во время кризиса, когда они не могут справиться с возникающими проблемами без посторонней помощи. В ходе телефонной консультации пациент может получить соответствующие указания терапевта, необходимые для генерализации навыков. В-третьих, проведение телефонной консультации непосредственно после конфликтных ситуаций дает пациентам возможность восстановить атмосферу доверительных терапевтических отношений, не дожидаясь следующей личной встречи с терапевтом.

В программах дневного стационара, в стационарных психиатрических отделениях и резиденциальных учреждениях (к таковым относятся пансионаты, временные приюты, дома для престарелых, санатории и т. п. – Примеч. ред .) телефонные консультации в какой-то степени могут заменяться общением с персоналом среднего звена. При амбулаторном лечении телефонным консультированием в рамках ДПТ иногда могут заниматься другие терапевты. Это особенно соответствует первым двум целям телефонной консультации (обучение тому, как правильно просить о помощи и принимать ее, а также обучение генерализации навыков).

Консультации по отдельным клиническим случаям