Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Первое философское допущение ДПТ заключается в том, что все люди в любой момент времени делают все, на что они способны. Мой опыт показывает, что пациенты с ПРЛ обычно прилагают отчаянные усилия, пытаясь измениться. Однако зачастую эти усилия не сопровождаются каким-либо ощутимым успехом, да и старания пациентов добиться контроля над своим поведением, как правило, не особенно заметны. Поскольку поведение пациентов часто невыносимо для окружающих, необъяснимо и не поддается контролю, очень соблазнительно предположить, что индивиды с ПРЛ не прилагают никаких усилий. Иногда сами пациенты, когда их спрашивают, говорят, что недостаточно старались. Эти пациенты приняли социальную интерпретацию своих поведенческих проблем. Тенденция многих терапевтов побуждать пациентов к бо́льшим усилиям или давать понять пациентам, что они не стараются должным образом, может стать для последних весьма тяжелым опытом инвалидации. (Это, однако, не говорит о том, что в рамках продуманной и обоснованной стратегии терапевт не должен использовать подобного рода утверждений для воздействия на пациента.)

2. Пациенты хотят изменений к лучшему

Второе допущение вытекает из первого и перекликается с выводом, к которому приходят терапевты, работающие с суицидальными индивидами: если они взывают о помощи, значит, они хотят жить. Иначе зачем просить о помощи? Пациенты с ПРЛ настолько привыкли слышать, что их поведенческие неудачи и трудности, препятствующие терапии, вызваны недостатком мотивации, что сами начинают в это верить. Допущение, что пациент хочет добиться изменений к лучшему, конечно же, не исключает анализа всех факторов, мешающих мотивации к улучшениям. Сдерживание, вызванное страхом или стыдом, дефицит поведенческих навыков, ошибочные представления о результатах поведения и факторы, подкрепляющие поведенческую регрессию, имеют большое значение. Допущение терапевта, что неудачи в достижении существенных или быстрых улучшений объясняются отсутствием намерения, в лучшем случае представляет собой пример ошибочной логики, а в худшем – становится еще одним фактором, препятствующим мотивации пациента.

3. Пациентам нужно добиваться больших успехов, прилагать больше усилий и иметь более высокую мотивацию к изменениям

На первый взгляд может показаться, что третье допущение противоречит первым двум, однако я так не считаю. Тот факт, что пациенты с ПРЛ делают все, что могут, и хотят добиться улучшений, совсем не означает, что их усилия и мотивация достаточны для достижения цели; часто бывает, что совершенно недостаточны. Поэтому задача терапевта – анализировать факторы, сдерживающие или препятствующие мотивации и усилиям пациента, направленным на достижение улучшений, а затем использовать стратегии решения проблем, чтобы помочь пациенту увеличить усилия и усилить свою мотивацию.

4. Пациенты могут быть не виноваты во всех своих проблемах, но в любом случае им придется их решать

Четвертое допущение озвучивает веру в то, что пациент с ПРЛ должен изменять собственные поведенческие реакции и свое окружение, чтобы его жизнь стала лучше. Пациент не добьется улучшений, если просто придет к терапевту, разберется в своей проблеме, будет принимать лекарства и получать поддержку специалиста, сможет установить идеальные терапевтические отношения или просто отдаст себя на милость Бога. Самое главное то, что сам терапевт не может спасти пациента. Хотя это правда, что пациент не в состоянии измениться самостоятельно и что он нуждается в помощи, львиная доля работы все-таки остается за ним. Если бы это было не так! Мы бы спасали пациентов без их участия. Очень важно, чтобы специалист по ДПТ вразумительно объяснил это условие пациенту, особенно в кризисные периоды.

5. Жизнь суицидальных индивидов с ПРЛ в нынешнем виде невыносима

Пятая посылка состоит в том, что часто озвучиваемая неудовлетворенность пациентов с ПРЛ своей жизнью вполне оправданна. Пациенты действительно терпят адские муки. Если серьезно относиться к жалобам пациентов и их описанию своей жизни, такое допущение очевидно. Учитывая этот факт, единственным решением проблемы остается изменение их жизни.

6. Пациенты должны обучаться новым поведенческим паттернам во всех ситуациях