Краткосрочная клиническая психотерапия

Кратковременная депрессивная реакция .

При высоком уровне тревоги в структуре клинической симптоматики в лечение включались мероприятия, направленные на уменьшение выраженности аффективных симптомов с помощью транквилизаторов, антидепрессантов, а также психологически поддерживающих вмешательств и тренинга релаксации. Эти пациенты, согласно тесту Олдхэма-Морриса, отличались более высокими показателями по шкалам I – зависимого типа и М – мазохистического типа. Это требует коррекции личностных искажений в модальностях представлений и когниций, приводящих к дезадаптивным реакциям на психоэмоциональный стресс.

Пролонгированные депрессивные реакции.

У пациентов с пролонгированными депрессивными реакциями обнаружено значительно более выраженное заострение черт тревожно-уклоняющегося типа, что при психотерапии требует коррекции когнитивных искажений, свойственных данному типу личности. Применяется психотерапия по трём направлениям: 1) работа с ощущением неадекватности и бесполезности собственного Я (рефрейминг); 2) работа с избеганием (тренинг ассертивности, понимание корней негативных схем – прогнозирующие эксперименты, направленное наблюдение, повторное переживание с помощью ролевой игры, основанной на связанных со схемой случаях из раннего детства); 3) работа, направленная на уменьшение дихотомического мышления («чёрное» или «белое», «всё» или «ничего», с помощью метафор, примеров обсуждения реальных случаев из жизни – мышление в терминах континуума оказывается более реалистичным и более адаптивным, чем дихотомическое мышление). Для коррекции ценностно-смысловой сферы личности применялись техники экзистенциальной психотерапии, направленные на конфронтацию со смертью, осознание свободы выбора и ответственности, преодоление бессмысленности собственной жизни и социальной изоляции. Для сохранения изменений проводилось обучение пациента методикам разотождествления, которые помогают преодолеть дисфункциональные убеждения и когнитивные искажения.

Депрессивный эпизод.

Пациенты с депрессивными эпизодами имеют более высокие показатели депрессивного и мазохистического типов, что может быть обусловлено как преморбидным складом личности пациента, так и влиянием самой депрессии на личность. В соответствии с более тяжёлой, по сравнению с другими клиническими группами, симптоматикой депрессии при расстройствах в рамках депрессивного эпизода в начальной фазе психотерапия носила поддерживающий характер и являлась дополнительной к интенсивной психофармакотерапии. Применяются следующие психотерапевтические вмешательства: а) направленные на нахождение сильных сторон в личности пациента и в психотерапевтической ситуации (когнитивная модальность); б) направленные на поиск ресурса в негативных ощущениях и способствующие поддержанию позитивных ощущений (модальность ощущений); в) способствующие большей активности и отвлечению от мрачных мыслей, а также угасанию депрессогенных поведенческих стратегий пациента (поведенческая модальность); г) направленную на ресурсную проработку конфликтных и стрессогенных ситуаций, связанных с отношениями пациента с актуальными для него людьми (модальность межличностных отношений) (Игумнов С.А., Жебентяев В.А., 2010).

Мультимодальный формат позволяет использовать несколько отдельных методов, которые улучшают качество диагностики и терапии:

1) построение моста;

2) процедура отслеживания;

3) вторичная оценка BASIC ID;

4) структурные профили.

Построение моста — техника, которая используется, когда клиенты не готовы говорить о своих чувствах, предлагая рационализацию или интеллектуализацию. Она состоит в том, чтобы войти в предпочитаемую клиентом модальность (например, когнитивную) и через несколько минут беседы спросить о другой (предположительно нейтральной) модальности, допустим, ощущениях. Таким образом, перекидывается мост от когниций к ощущениям. После короткого обсуждения сенсорных ощущений можно перекинуть мост дальше к эмоциям.

Отслеживание (А.Лазарус, 1981) – процедура, обычно применяемая в тех случаях, когда клиенты озадачены необъяснимыми эмоциональными реакциями (например, внезапными приступами паники). Клиента просят рассказать об одном из последних приступов паники, который возник у него без какой-либо видимой причины, чтобы выявить «порядок зажигания», т. е. последовательность событий непосредственно предшествовавших возникновению интенсивной, захлёстывающей тревоги. Путём интроспекции и тщательного самонаблюдения пациент обнаружил следующее: «Это случается так: всё вроде бы в порядке, и вдруг начинаю думать о том, что плохого может произойти. Тогда я начинаю видеть каждое из ужасных событий, о которых думаю. Я замечаю, что моё сердцебиение учащается, у меня возникает ощущение сильного сдавления черепа, и вскоре после этого начинается настоящий приступ паники». Итак, у этого клиента возникновению дисфункциональной эмоциональной реакции – пароксизма тревоги предшествует последовательность М-В-О (мысль-воображение-ощущение). Последовательность событий выстраивается субъективно и произвольно, но она может меняться. Иногда у человека при возникновении тревоги имеет место одна последовательность, а при депрессии другая. С клинической точки зрения процедура отслеживания важна потому, что она способствует увеличению точности выбора необходимых техник.

Рекомендуется выбирать техники для работы в соответствующем порядке, в котором, по словам клиента, «включаются» разные модальности. При наличии последовательности мысль-воображение-ощущение (М-В-О) в качестве первой стратегии можно применить когнитивный компонент тренинга самоинструктирования Д. Мейхенбаума (1977). В результате клиент научится говорить себе при появлении негативных мыслей: «Стоп! Я буду говорить только о приятном. Со мной всё в порядке. Я буду концентрироваться только на хороших, здоровых, успокаивающих мыслях». После этого надо будет обратить внимание на следующий элемент последовательности – воображение. Здесь главное – вызвать образы того, как клиент справляется с проблемами, а также успокаивающие сцены и приятные воспоминания (А. Лазарус, 1984). После этого следует начать работу с ощущениями при помощи методов релаксации, биологически обратной связи и т. д.

Вторичная оценка BASIC I.D. проводится, если терапия зашла в тупик. Она подразумевает сосредоточение на трудноразрешимой проблеме и повторное исследование её во всех семи модальностях, что часто позволяет получить новую информацию и найти верный путь к достижению позитивных сдвигов.

Структурный профиль выявляет предпочтительные модальности, позволяя провести количественную оценку по каждой из них. Даётся следующая инструкция : оцените себя в каждой из семи областей, используя оценки от 0 до 6 (6 – высокая степень проявления, то, что для Вас характерно; 0 – означает, что это для Вас абсолютно не свойственно).

Поведение . Насколько Вы активны? Как много Вы делаете? Вам нравиться постоянно чем-либо заниматься? Оценка 6-5-4-3-2-1-0.

Эмоции . Насколько Вы эмоциональны? Склонны ли Вы легко возбуждаться или волноваться? Оценка 6-5-4-3-2-1-0.

Ощущения. Насколько Вы сосредоточены на удовольствиях или страданиях, которые ощущаете? Насколько для Вас важны телесные ощущения от пищи, секса, музыки? Оценка 6-5-4-3-2-1-0.

Представления. У Вас живое воображение? Вы часто уходите в фантазии или мечты? Вы думаете образами (картинками)? Оценка 6-5-4-3-2-1-0.

Когниции. Насколько Вы являетесь мыслителем? Нравится ли Вам анализировать, планировать, искать причины? Оценка 6-5-4-3-2-1-0.

Межличностные отношения. Насколько Вы общительны? Насколько другие люди важны для Вас? Насколько Вы стремитесь к людям? Желаете ли Вы близких отношений с другими? Оценка 6-5-4-3-2-1-0.

Биологические факторы (здоровье, лекарства). Вы здоровы физически и душевно? Хорошо ли Вы заботитесь о своём телесном здоровье? Избегаете ли Вы переедания, частого употребления лекарств, чрезмерного употребления алкоголя и других веществ, которые могут быть опасными? Оценка 6-5-4-3-2-1-0.

Несмотря на произвольность и субъективность этих оценок, из них можно извлечь полезную информацию об образе мышления клиента, его индивидуальном стиле и эмоциональных потребностях. Баллы по структурному профилю также помогают выбрать наиболее подходящие для данного клиента техники. Например, высокие оценки по представлениям и низкие по когнициям указывают на то, что такой человек будет лучше реагировать на техники визуализации, чем на работу в когнитивной модели.