Краткосрочная клиническая психотерапия

4.3 Краткосрочная стратегическая терапия (КСТ)

Показания: обсессивные расстройства; фобические расстройства, включая агорафобию и приступы паники, сексуальные дисфункции, тревожно-депрессивные расстройства, нарушения пищевого поведения, проблемы партнёрства и взаимоотношений. Нозологический диагноз не используется, предпочтение отдаётся функциональному диагнозу – «типология проблем». (Дж. Нардонэ и П. Вацлавик, 2005).

Шесть фаз КСТ

1. Первый контакт с пациентом и построение терапевтических отношений – присоединение к пациенту.

2. Определение проблем пациента (симптомы, расстройства, конфликты). Вопросы для ясного определения проблемы:

• Что пациент определяет как проблему? Какова проблема? В чём она состоит? Какое поведение или переживание мешает жизни пациента?

• Когда появилась проблема?

• Какова частота и интенсивность проявления проблемы?

• Где и в каких ситуациях возникает проблема?

• Каким образом проявляет себя проблема? Как она внешне выглядит?

• В чьём присутствии появляется (обостряется) проблема?

• С кем проблема уменьшается или не проявляется?

• Какие бывают исключения из правил, связанных с появлением проблемы.

• Чем мешает проблема? Что из-за проблемы пациенту приходится делать иначе? «Как выглядело бы Ваше конкретное поведение без проблемы?».

• Какие из типов проблемного поведения проявляются во время сессии психотерапии?

• Как пациент объясняет проблему и в каких категориях?

• Какие способы решения проблемы использует пациент или предлагают использовать для него другие люди?

• Какое равновесие поддерживается проблемой? Для чего оно нужно? Какова его функция? Кому или для чего оно выгодно? Кто может потерпеть ущерб при успешном разрешении проблемы? (Выяснение «вторичной выгоды» от проблемы или симптома).

Таким образом, во второй фазе выясняется: 1) зачем пациент обратился; 2) как он сам видит свою проблему; 3) видит ли он возможности для её разрешения и в чём они заключаются.

3. Согласование целей терапии.

Цель терапии должна быть чётко сформулирована в позитивных категориях. Для этого часто приходится переформулировать запрос пациента: 1) переместить фокус внимания с проблемы на решение; 2) заменить формулировку проблемы с пассивной на активную; 3) конкретизировать понятия, заложенные в формулировку решения задачи. Пациент отвечает на следующие вопросы:

• Чего Вы хотите?

• Что Вам для этого надо?

• Как Вы узнаете, что достигли желаемого?

• Как Вы будете себя чувствовать, когда достигнете цели?

• Как Вы представляете себе: 1) картинку цели; 2) эмоциональное состояние, когда цель будет достигнута; 3) своё физическое состояние по достижению цели?

• Что изменится в Вашей жизни (окружение, уклад жизни, отношения и т. п.), когда Вы достигнете цели?

• Что изменится в Вас, когда Вы достигнете цели?

• Негативная сторона есть у всего, какие негативные моменты возможны на пути достижения цели, какие могут быть отрицательные последствия её достижения?

• Готовы ли Вы принять возможные негативные стороны достижения цели?

• Устраивает ли Вас то, что получается в результате такого анализа цели?

• Что будет через 1 год после достижения цели (через 3 года, 5 лет).

Принципиальное значение имеет вопрос: «Как Вы узнаете, что достигли цели?». Цели и воззрения пациента выполняют роль компаса, который указывает путь к наиболее желательным для него изменениям. Спрашивая о целях, важно одновременно создать ожидание позитивных перемен. Говоря о целях терапии, следует использовать слова: будете, когда, ещё . Чтобы над целью можно было работать, она должна быть принята и пациентом, и психотерапевтом.

В третьей фазе выясняется: 1) каким хочет стать пациент; 2) чего он хочет добиться; 3) что произойдёт, когда желаемый результат будет достигнут.

4. Определение перцептивно-реактивной системы, поддерживающей проблему.

Следует изучить представления пациента и убеждения (конструкты), касающиеся проблемы, а также социальные взаимодействия, которые могут отрицательно влиять на попытки разрешения проблемной ситуации. В каждом конкретном случае следует правильно оценить, что будет наиболее эффективно – изменения в перцептивно-реактивной системе отдельного субъекта через непосредственное воздействие на неё или через цепную реакцию изменений во всей системе межличностных отношений субъекта. Необходимо установить, какая из трёх категорий отношений – с самим собой, с другими людьми или с окружающим миром должна явиться первоочередным объектом психотерапии. На этой основе выбирают один из трёх основных типов терапевтического вмешательства: индивидуальное, непрямое системное или прямое системное.

5. Разработка терапевтической программы и стратегии изменений.