Краткосрочная клиническая психотерапия

Психотерапия личностных расстройств

Психодинамическая терапия.

Психотерапия, проводимая с шизоидными, пограничными и нарциссическими пациентами, особенно трудна и специфична (Аммон, Кернберг, Кохут). Психотерапевт должен обеспечить психологическую безопасность больным и интегрировать расщеплённые негативные и позитивные аспекты образа Я объектов. Для этого ему следует работать с примитивными защитами (расщепление, проекция, проективная идентификация, всемогущество, девальвация, примитивная идеализация), искажённым восприятием реальности и негативным трансфером. Важнейшее значение имеют эмпатическое сопереживание и точное распределение терапевтических приёмов во времени (Старшенбаум В.Г., 2003). Следует быть готовым к очень сильным контртрансферным чувствам, которые необходимо сдерживать (контейнировать) и исследовать в интересах пациентов. Самое важное в лечении таких больных – это способность психотерапевта понять, сдержать, интегрировать и, отразив, направить обратно к пациенту его интенсивные и болезненные чувства.

Следует подчеркнуть, что сущность структуры характера не может быть осознана без понимания двух различных и взаимодействующих друг с другом измерений – уровня развития личностной организации и защитного стиля внутри этого уровня (Мак-Вильямс Н., 1998).

Клинически полезной может служить эта несколько упрощённая формула: «людей, подверженных психозам, можно рассматривать как психологически фиксированных на ранней симбиотической фазе; людей с пограничной личностной организацией следует описывать в терминах их озабоченности проблемами сепарации – индивидуации; людей с невротической структурой можно понять в эдиповых терминах».

Хотя наличие примитивных защит не исключает диагноза структуры характера невротического уровня, отсутствие зрелых защит исключает его.

Пациентам, находящимся на пограничном уровне, лучше всего помогает экспрессивная терапия – стиль работы, при котором решающее значение имеют установление границ отношений, необходимость обозначения контрастных состояний Эго и интерпретация примитивных защит. В безвыходных ситуациях можно обращаться за помощью к пациенту. В этих случаях полезно пресекать регрессию и поддерживать индивидуацию. Терапевт формирует своё понимание личности пациента, когда тот находится в состоянии спокойствия и принимает во внимание информацию, содержащуюся в контрпереносах.

А. Бек, А. Фримен (2002), описывая личностные расстройства и когнитивную терапию этих расстройств, предлагают опираться на следующие характеристики:

♦ представления о себе;

♦ представления о других;

♦ основное убеждение;

♦ основная стратегия.

Избегающая личность

1) уязвим к недооценке, отвержению;

2) критически настроенные, унижающие, стоящие выше, идеализированные;

3) ужасно быть отвергнутым, униженным; если бы люди знали меня настоящего, они бы меня отвергли; не могу терпеть неприятных чувств;

4) избегание ситуаций оценки; избегание неприятных чувств или мыслей.

Зависимая личность

1) социально ущербный, нуждающийся, некомпетентный, слабый, беспомощный;

2) заботящиеся, поддерживающие, компетентные;

3) чтобы выжить и быть счастливым, мне нужны люди; мне нужна постоянная поддержка и поощрение;

4) установление зависимых отношений.

Пассивно-агрессивная личность

1) некомпетентный, самодостаточный, уязвим к контролю и вмешательству;

2) назойливые, требующие, вмешивающиеся, контролирующие, доминирующие;

3) другие ограничивают мою свободу действий; контроль со стороны других нетерпим, я должен делать всё по-своему;

4) пассивное сопротивление, поверхностное подчинение, избегание правил, уклонение от следования им.

Нарциссическая личность

1) особенный, уникальный, заслуживает особых правил;

2) восхищаются, соблазняемые;

3) я лучше других; люди должны мне служить или восхищаться мною; они не имеют права отрицать мои достоинства;

4) манипуляции.

Шизоидная личность

1) самодостаточный, одиночка;

2) назойливые;

3) мне не нужны другие люди; взаимоотношения с людьми беспорядочны и нежелательны;

4) дистанцирование.