Креативный мозг. Как рождаются идеи, меняющие мир

Чтобы еще больше запутать дело, «неумеренное исследовательское поведение» не считается отдельной диагностической категорией ни в одной из общепринятых систем диагностики. В результате, поскольку клиницисты так часто чувствуют себя обязанными выдавить каждое клиническое проявление, которое подпадает под диагностическую категорию, и упущенный симптом, например исследовательское поведение, будет засунут в одну из «официально санкционированных» корзин, подходит он туда или нет. Прискорбно, что «санкционированный» не всегда значит «точный», и пациенты с той формой синдрома Туретта, при которой доминирует исследовательское поведение, могут просто получить неверный диагноз, СДВГ или какой-либо еще.

На самом деле неумеренное исследовательское поведение и гиперактивность – совершенно разные вещи. Исследовательское поведение направляется отдельным, часто случайным стимулом из окружающего мира. И наоборот, гиперактивность – это чрезмерная двигательная активность, необязательно направленная на что-то конкретное. Хотя различие между исследовательским поведением и гиперактивностью, в принципе, важное, оно слишком часто игнорируется. И эта путаница тоже является продуктом балканизации. Неумеренное исследовательское поведение хорошо известно нейропсихологам и специалистам в области поведенческой неврологии под названием «полезависимое поведение»³⁵. Но этот симптом не так хорошо известен в кругах клиницистов, которые сталкиваются с синдромом Туретта или СДВГ. Для гиперактивности и тиков существует множество диагностических шкал, но нет ни одной для неумеренного исследовательского поведения³⁶.

Теперь, когда мы выяснили и объяснили принципиальную разницу между гиперактивностью и неумеренным исследовательским поведением, она становится легко распознаваемой глазом опытного клинициста, вплетается в клинический опыт и со временем кажется самоочевидной – явный признак, что различие настоящее, последовательное и охватывающее важные аспекты клиники заболевания. Хотя и менее описанное, чем тики, исследовательское поведение может принимать экстремальные формы и быть угнетающим. Пациенты с синдромом Туретта часто испытывают непреодолимую страсть трогать случайные предметы в своем окружении, даже если это травмирует их. Например, они хватают горячую лампочку, прикасаются к незнакомым людям, даже когда это нарушает социальные нормы, и потом пожинают неприятные последствия, вплоть до ареста полицией. Эти люди могут нюхать, лизать и даже глотать несъедобные предметы, просто чтобы узнать их вкус и почувствовать их у себя во рту, и так далее. Пациенты с синдромом Туретта испытывают непреодолимое желание копировать движения других людей (например, имитируют особенности походки или жестов), что приводит к эхопраксии; или голоса (например, имитируют акцент или интонацию другого человека), и это заканчивается эхолалией. Хотя обе формы наклонностей к имитации часто классифицируются как тики или гиперактивность, на самом деле это ни то, ни другое. Это исследовательское поведение. Пациенты также сообщают о том, что для исследовательского поведения и тиков характерна определенная динамика: то, что начинается как эхопраксия или эхолалия, постепенно становится повторяющимся моторным или вокальным тиком. Это поразительно похоже на динамику перехода полезависимого поведения в персеверацию, которая часто наблюдается у пациентов с двусторонним повреждением префронтальной коры (пример такой динамики у пациента с двусторонним повреждением лобных долей можно найти в Главе 7)³⁷.

Может даже существовать целая категория пациентов, у которых неумеренное исследовательское поведение доминирует в клинической картине, без проявления тиков, по причине строго латерализованной правой фронто-стриарной дисфункции. У этих пациентов вообще не распознают синдром Туретта. Вместо этого им будет неправильно диагностирован СДВГ, несмотря на тот факт, что механизм, лежащий в основе, относится к синдрому Туретта, хотя он и право-, а не леволатерализованный.

Все это представляется вполне понятным, но существует немалая проблема с моими «левым и правым полусиндромами Туретта»: как на самом деле распознать их у пациентов? При болезни Паркинсона вам не нужно никакого сложного оборудования, чтобы заметить, с какой стороны более выражен тремор, со стороны правой или левой руки. Такого однозначного симптома не наблюдается при синдроме Туретта.