Курс лекций по внутренним болезням

Схема А: эндокардит собственных клапанов
ЗС, чувствительный к метициллину, нет аллергии к пенициллину	Оксациллин[1] 8–12 г/сут 3–4 раза в сутки внутривенно минимум 4 нед[2] + гентамицин 3 мг/кг/сут (не более 240 мг/сут) 2–3 раза в сутки внутривенно в первые 3–5 дней лечения
ЗС, чувствительный к метициллину, аллергия к пенициллину[3]	Ванкомицин[4] 30 мг/кг/сут, 2 раза в сутки внутривенно 4–6 нед[5] + гентамицин[6] 3 мг/кг/сут (не более 240 мг/сут) 2–3 раза в сутки внутривенно в первые 3–5 дней лечения
ЗС, резистентный к метициллину	Ванкомицин[4] 30 мг/кг/сут 2 раза в сутки внутривенно 6 нед

Схема Б: эндокардит с вовлечением протезированных клапанов
ЗС, чувствительный к метициллину	Оксациллин 8–12 г/сут 4 раза в сутки внутривенно минимум + рифампицин 900 мг/сут 3 раза в сутки внутривенно, оба препарата на 4 нед + гентамицин 3 мг/кг/сут (не более 240 мг/сут) 3 раза в сутки внутривенно в первые 2 нед лечения
ЗС, резистентный к метициллину и КОНС	Ванкомицин[4] 30 мг/кг/сут 2 раза в сутки внутривенно на 6 нед + рифампицин 300 мг/сут 3 раза в сутки внутривенно + гентамицин 3 мг/кг/сут (не более 240 мг/сут) 3 раза в сутки внутривенно, оба препарата на 6–8 нед

Примечание. ЗС – золотистый стафилококк (S. aureus), КОНС – коагулазонегативный ста-филококк (если он чувствителен к оксациллину, то гентамицин заменяют оксациллином);

Основные показания к хирургическому лечению ИЭ:

1. сердечная недостаточность на фоне острой регургитации аор-тального или митрального клапанов;

2. лихорадка и бактериемия, сохраняющаяся несмотря на адекватную антибиотикотерапию более 8 дней;

3. выявление абсцессов, псевдоаневризм, фистул и разрывов клапанов, нарушений проводимости, миокардита и другой патологии, сви-детельствующей о распространении процесса;

4. наличие подвижных вегетаций размером более 10 мм в первую неделю терапии;

5. вовлечение микроорганизмов, не чувствительных к антибиотикам (грибы, Brucella, Coxiella), или бактерий, быстро приводящих к деструкции клапанов (S. lugdunensis).

Активный ИЭ не является противопоказанием к оперативному лечению!

Профилактика ИЭ

Несмотря на современные достижения в лечении ИЭ, высокая летальность при этом заболевании (20–45%) определяет его профилактику как задачу первостепенной важности.

Антибиотики должны назначаться в качестве профилактических мер во всех случаях, когда ожидается бактериемия. Если такие меры не были проведены до вмешательства, то рекомендуется внутривенное назначение антибиотика в пределах 2–3 ч после процедуры. Однако это крайняя мера, поскольку микроорганизмы, адгезировавшиеся к эндокарду, а тем более к искусственному материалу протезов, намного труднее удалить.

В соответствии с рекомендациями ESC, антибиотикопрофилактика показана в наибольшей степени таким больным, у которых ИЭ не только развивается значительно чаще, по сравнению с популяционными данными, но и ассоциируется с высокой летальностью (группа высокого риска).

Группы риска развития ИЭ

Группа высокого риска

1. искусственные клапаны сердца (включая биопротезы и аллотрансплантаты)

2. ИЭ в анамнезе

3. сложные "синие" врожденные пороки сердца (тетрада Фалло, транспозиция крупных артерий и др.)

4. оперированные системные легочные шунты

Группа незначительного риска (не выше, чем в популяции)

1. изолированный вторичный дефект межпредсердной перегородки

2. оперированные врожденные пороки сердца: дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток

3. аортокоронарное шунтирование в анамнезе

4. пролапс митрального клапана без митральной регургитации *

5. функциональные или "невинные" сердечные шумы

6. болезнь Кавасаки в анамнезе без клапанной дисфункции

7. ревматическая лихорадка в анамнезе без порока сердца

8. водители ритма и имплантированные дефибрилляторы