Курс лекций по внутренним болезням

III В – тропонинположительная – нестабильная стенокардия III В класса с высоким уровнем тропонина в крови.

Дифференциальный диагноз

Наиболее распространенные причины боли в грудной клетке

1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

1. Инфаркт миокарда

2. Стенокардия

3. Прочие причины:

• возможного ишемического происхождения: стеноз устья аорты, недостаточность аортального клапана, гипертрофическая кардиомиопатия, артериальная гипертензия, легочная гипертензия, выраженная анемия

• неишемические: расслоение аорты, перикардиты, пролапс митрального клапана

2. Заболевания желудочно-кишечного тракта

• Болезни пищевода – спазм пищевода, пищеводный рефлюкс, разрыв пищевода

• Болезни желудка – язвенная болезнь

3. Заболевания грудной стенки и позвоночника

• Синдром передней грудной стенки

• Синдром передней лестничной мышцы

• Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника

• Костохондрит (синдром Титце)

• Повреждение ребер

• Опоясывающий лишай

4. Заболевания легких

• Пневмоторакс

• Пневмония с вовлечением плевры

• Тромбоэмболия легочной аретрии (ТЭЛА) с наличием инфаркта легкого или без него

• Заболевания плевры 

Формулировка диагноза (пример): ИБС: нестабильная прогрессирующая стенокардия напряжения от 14.04.2008, КТ III (или IB). Стабильная стенокардия напряжения ФК III от 24.04.2008.

Лечение ИБС можно рассматривать по-разному в зависимости от по-ставленной цели анализа.

Прежде всего, оно может быть этиотропным, патогенетическим и симптоматическим. Этиологическое лечение – это лечение системного атеросклероза. Патогенетическое лечение направлено на нормализацию коронарного кровотока, стабилизацию системы гемостаза, стабилизацию атеросклеротической бляшки и непосредственное влияние на миокард. Симптоматическое лечение ИБС направлено на лечение сердечной недостаточности, нарушение сердечного ритма (если они не являются основным проявлением ИБС), нормализацию артериального давления, купирование психосоматических реакций больного, устранение функциональных порезов желудочно-кишечного тракта и мочевого пузыря и ряд других факторов.

Лечение ИБС можно воспринимать как общее лечение, т.е. характерное для всех форм ИБС, и лечение специфическое для каждой формы ИБС. Естественно, что лечение ИМ и стабильной стенокардии напряжения будут существенно отличаться между собой. Точно также будет отличаться лечение нестабильной стенокардии и постинфарктного кардиосклероза. Кроме того, должно существенно отличаться лечение пациентов с разными вариантами одной и той же формы ИБС, например, стенокардии стабильной и нестабильной.

Проанализируем подходы к лечению ИБС и кратко остановимся на основных из них.

Лечение атеросклероза может быть немедикаментозным и медикаментозным.

Немедикаментозное лечение атеросклероза подразумевает исключение факторов риска, нормализацию режима труда и отдыха, организацию правильного питания (исключение из рациона питания жиров животного происхождения, включение в рацион питания жиров растительного происхождения, овощной пищи, свежего творога, рыбы (особенно морской) и др.).

Медикаментозное лечение подразумевает прием лекарственных средств, снижающих уровень холестерина в крови.

Классификация гиполипидемических средств:

1. Препараты, препятствующие образованию атерогенных липопротеинов (статины, никотиновая кислота, пробукол, бензафлавин).

2. Препараты, тормозящие всасывание холестерина в кишечнике (секвестранты желчных кислот, в-ситостерин, гуарем).

3. Физиологические корректоры липидного обмена (эссенциале, липостабил).

Наиболее эффективными препаратами являются статины. Основные из них – ловастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин, атор- вастатин. Клинические эффекты статинов можно определить как основной и плейотропный. Основной эффект связан с гиполипидемическим действием препаратов, а плейотропный заключается в улучшении функции эндотелия артерий, уменьшении спастических реакций коронарных артерий, увеличении перфузий ишемизированных зон миокарда и др. Статины способны не только предотвращать дальнейшее развитие атеросклероза, но и стабилизировать атеросклеротическую бляшку и даже вызывать ее обратное развитие.

Побочные эффекты статинов:

1. Поражение печени (у 1%, обратимое).

2. Миалгии, мышечная слабость.

3. Желудочно-кишечные расстройства (тошнота, снижение аппетита, запоры, метеоризм).

4. Расстройства сна.

Нормализация коронарного кровотока (как элемент патогенетического лечения) может быть достигнута:

1. Медикаментозно (лечение острого коронарного синдрома и ИМ).

2. Инвазивными методами (механическая и лазерная ангиопластика, стентирование, внутрипросветная коронарная атерэктомия, непрямая реваскуляризация миокарда).