Курс лекций по внутренним болезням

3. «Кардиоспецифические» показатели гибели кардиомиоцитов. Для диагностики ИМ важны показатели 2 и 3 группы. Лейкоцитоз. Причины: некроз, повышенная секреция глюкокортикоидов надпочечниками. Развивается через несколько часов после начала болевого синдрома, max – 2 день, снижение постепенное в течение недели. СОЭ – начинает увеличиваться на 2–3 день, max – 2 неделя, снижение постепенное, нормализация в течение 3–4 недель. Изменения лейкоцитов и СОЭ формируют симптом перекреста (или симптом ножниц).

Поскольку данные показатели лишены какой-либо органоспеци- фичности, они могут быть использованы для диагностики ИМ лишь при отсутствии других состояний, сопровождающихся воспалением и некрозом. Тем не менее, простота и доступность получения этих показателей сохраняют за ними важное место в кардиологической практике.

Ферменты и тропонины. Наиболее характерно повышение уровня тропонинов и МВ КФК. Меньшее значение имеет миоглобин, КФК, АСТ, АЛТ, ЛДГ. Патогномоничным для ИМ следует считать первоначальное повышение активности ферментов не менее чем на 50% выше верхней границы нормы с последующим их снижением. Сроки повышения и нормализации: КФК, МВ КФК – с первых часов, сохраняется повышенный уровень 2–3 дня, АСТ, АЛТ – с первых суток, нормализация 3–5 дней, ЛДГ (особенно ЛДГ, ЛДГ2) держится до 10–14 дней.

Лабораторные показатели при инфаркте миокарда

Фермент	Начало повышения, ч	Максимумсодержания,	Нормализация, ч, сут
КФК	4–8	16–36	3–6
МВ КФК	4–8	12–18	2–3
ЛДГ	6–12	24–60	7–14
Миоглобин	2–6	8–12	2
Тропонин I	2–6	24–48	7–14
Тропонин Т	2–6	24–48	7–14

Результаты инструментальных исследований при ИМ ЭКГ. Позволяет определить локализацию, глубину и период ИМ (рассмотрим в соответствующих разделах).

Эхо КГ. Позволяет выявить нарушения локальной сократимости в зоне ИМ (гипо-, а-, дискинез) и гиперкинез внеинфарктных отделов.

Радионуклидная диагностика позволяет выявить некроз массой до 1 г. Выполняется с использованием изотопов технеция (88 тТх)(визуализация некроза) и изотопов талия ( Tl) (накапливается в непораженном миокарде, некроз визуализируется в виде дефекта наполнения).

Коронарография селективная. Тромб на коронарограмме диагностируется в виде обрывка контрастированного сосуда.

Локализация ИМ. Говоря о локализации ИМ, обычно понимают локализацию некроза именно в левом желудочке. В действительности очаги некроза формируются в обоих желудочках и обоих предсердиях. Другое дело, что наиболее часто развивается ИМ левого желудочка. Частота локализации некроза в сердце (по убывающей): левый желудочек, правый желудочек, правое предсердие, левое предсердие.

Анатомически левый желудочек можно представить в виде конуса, вершиной обращенного вниз. Поэтому выделяют ИМ передней, боковой, нижней, задней стенок, межжелудочковой перегородки, верхушки сердца, высоких передне-боковых отделов. Часто некроз распространяется на несколько стенок одновременно (передне-перегородочный ИМ, нижне-боковой и др.).

Топическая диагностика ИМ методом ЭКГ выполняется по отведениям с «инфарктными» изменениями, в которых отражается состояние соответствующих отделов сердца.

Глубина поражения миокарда. Степень поражения миокарда по толщине стенки очень трудно правильно оценить. Согласно международной классификации, выделяют Q и non Q ИМ. Однако следует отметить, что ранее принятое у нас деление ИМ на трансмуральный (QS), крупноочаговый (QR), интрамуральный (AR), субэпикардиальный (ST t), субэндокардиальный (ST |) не лишено смысла, особенно если речь идет об оценке изменений ЭКГ в динамике.

Топическая электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда

V1–2	межжелудочковая перегородка
V3	передняя стенка левого желудочка
V4	верхушка сердца
V5,6	боковая стенка
I, aVL	высокие (базальные) передне-боковые отделы
III, aVF	нижняя стенка левого желудочка
???	задняя стенка (не «видна» в системе 12 общепринятых отведений)

Периоды ИМ не стандартизированы. В разных руководствах и монографиях эти вопросы излагаются далеко не однотипно (даже применительно к собственно ИМ). Нельзя забывать о продромальном периоде (предынфарктное состояние) и об изменениях ЭКГ у больных постинфарктным кардиосклерозом.

Клинико-морфологическая диагностика периодов ИМ

1.Продромальный период (предынфарктное состояние). От нескольких минут до 1–1,5 месяцев. Клиника нестабильной стенокардии. Примерно у 70% больных отмечаются транзиторные нарушения ЭКГ

2.Собственно инфаркт миокарда.