Курс лекций по внутренним болезням

Анозогнозические (психопатические) психические нарушения у больных ИМ сводятся к недооценке тяжести заболевания и грозящей опасности, или даже к отрицанию наличия ИМ. С первых дней госпитализации такие пациенты требуют выписки, нарушают режим, грубят медперсоналу, не выполняют врачебных назначений и рекомендаций, отказываются от диагностических процедур. При этом начинают вести прежний, адекватный в их представлении для физически крепкого человека, образ жизни (зарядка, массаж, водные процедуры и т.д.).

Основным патогенетическим механизмом психических нарушений у больных ИМ является гипоксия мозга вследствие нарушения его кровообращения. Провоцирующие факторы – хронический алкоголизм, церебральный атеросклероз, травматическая энцефалопатия.

Лечение психических нарушений носит комплексный характер и сводится к психотерапевтическим и медикаментозным воздействиям (транквилизаторы, антидепрессанты).

Лечение инфаркта миокарда – очень сложный процесс, который постоянно совершенствуется.

Основные этапы и направления лечения инфаркта миокарда:

1. Обезболивание.

2. Восстановление коронарного кровотока.

3. Гемодинамическая разгрузка миокарда.

4. Влияние на периинфарктную зону (ограничение).

5. Профилактика фатальных нарушений сердечного ритма.

6. Метаболическая кардиопротекция.

7. Лечение осложнений.

8. Психологическая и физическая реабилитация.

Обезболивание

Лекарственное средство	Направления терапии	Рекомендуемая доза
Морфин	Адекватное обезболивание, снижение пред- и постнагрузки, психомоторного возбуждения, потребности миокарда в кислороде	2–5 мг внутривенно каждые 5–15 мин до полного устранения болевого син-дрома либо до появления побочных эффектов

Другие способы – нейролептаналгезия, наркоз закисью азота.

Восстановление коронарного кровотока должно быть максимально быстрым. Цель – сохранение жизнеспособного миокарда. Способы: тромболизис, ангиопластика (и другие инвазивные вмешательства), аортокоронарное шунтирование (АКШ).

Тромболитическая терапия (ТЛТ). Как правило, коронарная ре- перфузия происходит через 60–120 мин после начала ТЛТ. Препараты для ТЛТ: стрептокиназа, алтеплаза, ретеплаза, тенектеплаза.

Методика тромболитической терапии

Лекарственное средство	Направления терапии	Рекомендуемая доза
Стрептокиназа	Восстановление коронарного кровотока (тромболизис), купирование болевого син-дрома, ограничение размеров ИМ, снижение летальности	1,5 млн. МЕ внутривенно за 60 мин

Показания к проведению тромболизиса:

1. Наличие подъема ST более чем на 1 мм, по крайней мере, в двух стандартных отведениях ЭКГ, и более чем на 2 мм в двух смежных грудных отведениях.

2. Остро возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса при сроке, прошедшем с начала заболевания, более 30 мин, но не превышающем 12 ч.

3. Применение тромболитических средств возможно и позже в случаях, когда сохраняется подъем ST, продолжается боль и/или наблюдается нестабильная гемодинамика.

Критерии эффективности тромболитической терапии:

1. Уменьшение или полное прекращение ангинозной боли.

2. Быстрое снижение сегмента ST к изолинии с формированием от-рицательного зубца Т.

3. Появление реперфузионных аритмий.

4. Раннее повышение активности креатинфосфокиназы и миоглоби- на, уменьшение уровня фибриногена в 2–3 раза.

Противопоказания к тромболитической терапии (абсолютные):

1. Геморрагический инсульт в анамнезе.

2. Негеморрагический инсульт или другие церебро-васкулярные события в предшествующий год.

3. Внутричерепное новообразование.

4. Активное внутреннее кровотечение (за исключением менструального).

5. Подозрение на расслоение аорты.

Среди других способов восстановления коронарного кровотока следует отметить инвазивные (ангиопластика, стентирование) и хирургические (аорто- и маммаро-коронарное шунтирование). Инвазивные вмешательства являются наиболее эффективными. К сожалению, для их выполнения необходимы специальные отделения, укомплектованные подготовленным медицинским персоналом и оснащенные специальной аппаратурой.

Согласно Национальной программе демографической безопасности Республики Беларусь на 2007–2010 годы, утвержденной Указом Президента Республики Беларусь от 26 марта 2007 г. № 135, в ближайшее время планируется широкое внедрение в клиническую практику во всех регионах страны современных технологий лечения острого коронарного синдрома и ИМ, включая инвазивные и хирургические.