Курс лекций по внутренним болезням

Уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде, кроме полноценного обезболивания, обеспечивается применением вазодилататоров – нитратов, бета-адреноблокаторов и средства комплексного воздействия (магния сульфат).

Ограничение размеров ИМ достигается адекватным обезболиванием, восстановлением коронарного кровотока, уменьшением работы сердца и потребности миокарда в кислороде.

Последовательность основных лечебных мероприятий при остром неосложненном ИМ

Догоспитальный этап:

1. Уложить больного.

2. Нитроглицерин под язык.

3. Купировать болевой синдром.

4. Аспирин (325 мг, разжевать).

5. При отсутствии противопоказаний – тромболитическая терапия.

6. Нитраты или в-блокаторы в/венно.

Госпитальный этап:

1. Тромболитическая терапия (если не провели на госпитальном этапе), аспирин, гепарин.

2. Гемодинамическая разгрузка миокарда (нитраты, (в-адреноб- локаторы, ингибиторы АПФ).

3. Метаболическая кардиопротекция.

Острый коронарный синдром (ОКС) – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый ИМ или нестабильную стенокардию. Введение термина обусловлено практическими потребностями. Принцип максимально быстрого восстановления коронарного кровотока требует совершенствования лечебной технологии. В частности, вопрос о тромболитической терапии (ангиопластике) или консервативном лечении должен решаться до окончательного диагноза наличия или отсутствия ИМ.

Структуру, построение диагноза при ОКС и его динамические вариации можно представить в виде следующей схемы-классификации:

При поступлении:

1. ОКС без подъема ST:

• с кратковременным подъемом сегмента ST;

• с опущением сегмента ST;

• с формированием отрицательных зубцов Т;

• с псевдонормализацией зубцов Т;

• с уплощением зубцов Т;

• без изменений на ЭКГ.

2. ОКС с подъемом ST.

Промежуточный (рабочий) диагноз:

1. Нестабильная стенокардия.

2. Инфаркт миокарда:

• без подъема сегмента ST (NSTEMI);

• с подъемом сегмента ST (STEMI).

В. При выписке:

1. Нестабильная стенокардия с трансформацией в стабильную стенокардию.

2.Инфаркт миокарда:

• non Q ИМ;

• Q ИМ.

Лечебная тактика при ОКС:

1. ОКС с подъемом ST – тромболизис или ангиопластика.

2. ОКС без подъема ST – в течение 48 часов консервативное лечение и оценка риска.

У больных ОКС с подъемом сегмента ST критерием выбора способа восстановления коронарного кровотока является время от начала заболевания до первого контакта с врачом. Если от начала заболевания до момента контакта с врачом прошло менее 30 минут (АСС, АНА), ТЛТ более эффективна и предпочтительна, чем инвазивное лечение. Если же это время превышает 30 минут, то более эффективна ангиопластика. Большое значение имеют первые 90 минут от момента контакта с врачом. В этот период инвазивное лечение является наиболее эффективным. Но особенно ценными считаются первые 60 минут от начала болевого синдрома.

Согласно рекомендациям ESC, несколько отличающимся от стандартов АСС и АНА, эффективность тромболитической терапии и инва- зивного лечения считаются равнозначными в первые 3 часа от начала болевого синдрома.

В соответствии со стандартами всех трех кардиологических обществ (АСС, АНА, ESC), инвазивные вмешательства при остром коронарном синдроме оправданы в первые 12 часов от начала приступа. Результаты манипуляций, выполненных в более поздние сроки, в некоторой степени противоречивы.

Хроническая сердечная недостаточность

Среди наиболее актуальных вопросов кардиологии особое место занимает проблема хронической сердечной недостаточности (ХСН). Это связано с тем, что недостаточность сердца завершает практически все заболевания сердечно-сосудистой системы, а также ряда хронических заболеваний внутренних органов (легких, печени, почек) и эндокринных заболеваний (сахарный диабет, тиреотоксикоз, микседема, ожирение). Данное осложнение является наиболее частой причиной инвалидности и смертности этой категории больных.

ХСН чрезвычайно редко подвергается спонтанному обратному развитию, поэтому своевременное ее распознавание и адекватное лечение – жизненно важные факторы.

С современных клинических позиций ХСН представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость, снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме.

ХСН встречается у 4% населения, удваиваясь по декадам прошлых лет, начиная с 60-летнего возраста и имеет тенденцию к увеличению.

Причины роста распространения ХСН

1. «Постарение» населения. Постарение приводит к «накоплению» факторов риска развития ХСН (ИБС, гипертонии, СД, ожирения и т.д.).

2. Улучшение диагностики и лечения ССЗ, в первую очередь ОИМ (тромболизис и т.д.).

3. Ранняя диагностика (ЭХОКГ) и хирургическое лечение пороков и ИБС – «ironic failure of success».