Курс лекций по внутренним болезням

Период А – начало длительной стадии, характеризуется слабовыраженными нарушениями гемодинамики, нарушениями функций сердца или только их части Период Б – конец длительной стадии, характеризуется глубокими нарушениями гемодинамики, в процесс вовлекается вся сердечно-сосудистая система

3. III стадия (конечная, дистрофическая) – тяжёлые нарушения гемодинамики, стойкие изменения обмена веществ и функций всех органов, необратимые изменения структуры тканей и органов

Таблица 5. Функциональная классификация хронической сердечной недостаточности Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA)

1. Класс I – отсутствие ограничений; обычная физическая нагрузка не вызывает симптомов сердечной недостаточности;

2. Класс II – легкое ограничение физической нагрузки; обычная физическая активность вызывает симптомы сердечной недостаточности;

3. Класс III – заметное ограничение физической активности; физическая активность меньшая, чем обычная, вызывает симптомы сердечной недостаточности.

4. Класс IV – неспособность переносить какую-либо физическую нагрузку без симптомов сердечной недостаточности; симптомы присутствуют во время отдыха.

Для оценки тяжести состояния больного в США (как дополнение) используется 6-минутный тест ходьбы для определения толерантности к бытовой нагрузке.

По установленным стандартам больные за бминут способны пройти:

1. Класс 0 -› 551 м

2. Класс I -426–550 м

3. Класс II -300–425 м

4. Класс III- 150–300 м

5. Класс IV- ‹ 150 м

Параметры потребления кислорода у больных с различными функциональными классами ХСН:

1. Класс 0 -› 22,1 мл/мин/м2

2. Класс I -18,1–22,0 мл/мин/м2

3. Класс II -14,1–18,0 мл/мин/м2

4. Класс III -10,1–14,0 мл/мин/м2

5. Класс IV -‹ 10,0 мл/мин/м2

Классификация ХСН Стражеско Н. А., Василенко В. Х., применяв-шаяся в нашей стране более 60 лет, постепенно вытесняется классификацией NYHA.

В настоящее время используют термин бессимптомная дисфункция ЛЖ, для которой характерны следующие признаки:

1. Симптомы ХСН в покое и при обычных нагрузках отсутствуют.

2. Систолическая дисфункция: ФВ ЛЖ‹45% и/или конечно-диастолический размер (КДР) ЛЖ › 5,5 см (индекс конечного диастоллического размера (ИКДР) ЛЖ › 3,3 см/м ).

Клиника ХСН

Основной и наиболее постоянной жалобой при недостаточности сердца является одышка. Степень ее нарастает по мере прогрессирова- ния недостаточности сердечной мышцы. В начальных стадиях недостаточности сердца одышка появляется лишь при каком-либо физическом напряжении (подъем по лестнице, быстрая ходьба). По мере нарастания слабости сердечной мышцы одышка появляется при все меньшем и меньшем физическом напряжении. При тяжелых степенях одышки больной принимает вынужденное сидячее положение с опущенными вниз ногами (ортопноэ). В таком положении, опираясь на многочисленные, подложенные под спину подушки, он проводит день и ночь. Нередко при недостаточности сердца наблюдается кашель. Он может быть сухим или сопровождаться выделением слизистой мокроты, иногда к мокроте примешиваются прожилки крови. Кашель вызывается выраженным застоем крови в малом кругу.

В результате застоя крови в печени появляется ощущение тяжести и тупой ноющей боли в правом подреберье.

Больные с недостаточностью сердца предъявляют ряд жалоб на расстройства со стороны центральной нервной системы, вызываемые венозным застоем в мозговых оболочках и в самом мозговом веществе. Сюда относятся жалобы на общую слабость, чувство изнеможения, головные боли, бессонницу. В некоторых случаях при далеко зашедшей недостаточности сердца у больного могут наблюдаться бред и возбужденное состояние, доходящее иногда до настоящего психоза.

При осмотре обращают внимание в первую очередь на синюшную окраску губ, щек, ушных раковин – периферический цианоз.

Часто заметно набухание шейных вен, являющееся результатом затрудненного оттока венозной крови в переполненное кровью предсердие.

Появляются отеки, зависящие от транссудации жидкости из расширенных капилляров в подкожную клетчатку.

Застой крови в полостях сердца определяется перкуторно и рентгенологически, и выражается в расширении всего сердца или отдельных его полостей. Значительно увеличивается площадь абсолютной и относительной тупости сердца, вплоть до развития кардиомегалии. При аускультации, как правило, отмечается тахикардия, ослабление тонов сердца; иногда появляется ритм галопа. Замедляется скорость кровотока. Максимальное артериальное давление обычно понижено, минимальное же либо нормально, либо повышено (вследствие рефлекторного сужения артерий: в результате пульсовое давление оказывается уменьшенным).

Повышается венозное давление. Выраженная сердечная недостаточность вызывает патологические изменения практически во всех органах.

Таким образом, клиническая картина сердечной недостаточности многообразна. Это обусловливается рядом моментов: темпом развития сердечной недостаточности, различной локализацией застойных явлений, давностью заболевания.