Курс лекций по внутренним болезням

5. Сцинтиграфия миокарда (выявляет жизнеспособность миокарда – «оглушенный», «уснувший» миокард).

6. Катетеризация полостей сердца (самый точный метод диагностики).

7. Биопсия миокарда (при подозрении на амилоидоз, саркоидоз).

Дифференциальная диагностика ХСН проводится с заболеваниями, при которых наблюдаются отеки (болезни почек, печени, в частности, цирроз, миксидема и др.), тахикардия (тиреотоксикоз, вегетативная дисфункция, анемия и др.).

Лечебная программа при ХСН

1. Лечение основного заболевания (этиологическое лечение).

2. Рациональный лечебный режим.

3. Оптимальный кислородный режим.

4. Лечебное питание.

5. Нормализация сердечного выброса:

• сердечные гликозиды;

• негликозидные инотропные средства;

6. Воздействие на почечное звено ХСН:

• диета с ограничением Na и воды;

• диуретики;

7. Периферические вазодилататоры.

8. Снижение повышенной активности симпатикоадреналовой системы (рациональное применение В-адреноблокаторов).

9. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ).

10. Блокаторы рецепторов ангиотензина II.

11. Метаболическая и антиоксидантная терапия, применение антиги- поксантов.

12. Симптоматическая терапия.

13. Санаторно-курортное лечение.

При лечении ХСН необходимо в первую очередь оценить возможность воздействия на ее причину. В ряде случаев эффективное этиологическое воздействие (например, хирургическая коррекция порока сердца, реваскуляризация миокарда при ИБС) может значительно уменьшить выраженность проявлений ХСН.

Немедикаментозное лечение

Немедикаментозное лечение включает ограничение употребления поваренной соли до 5–6 г/сут., жидкости до 1–1,5 г/сут. и оптимизацию физической активности. Умеренная физическая активность возможна (ходьба как минимум по 20–30 мин 3–5 раз в неделю). Полный физический покой сердца соблюдать при ухудшении состояния. Объем немедикаментозных мероприятий различен в зависимости от степени выраженности ХСН.

Сердечные гликозиды

Сердечные гликозиды в настоящее время используются в малых, т.е. нейромодулирующих дозах. Для дигоксина эти дозы составляют 0.25.мг/сут.по 1/2 таблетки 2 раза в день.

Показания для назначения дигоксина представлены в таблице 9.

Таблица 9.

J. McMurray и M. Petrie определили следующие показания к назначению дигоксина при ХСН:

1. Все больные ХСН и мерцанием предсердий, у которых необходим контроль за режимом сокращений желудочков.

2. Больные с умеренной или тяжелой ХСН (т.е. ХСН III и IV ФК):

• если у них симптомы ХСН сохраняются, несмотря на терапию диуретиками и иАПФ;

• если они более 1 раза госпитализировались в связи с декомпен-сацией ХСН;

• если у них имеется очень тяжелая систолическая дисфункция левого желудочка (ФВ менее 25%) или сохраняется кардиомегалия (кардиоторакальный индекс более 0,55, по данным рентгенографии грудной клетки).

Ингибиторы АПФ

Ингибиторы АПФ вызывают гемодинамическую разгрузку миокарда вследствие расширения сосудов, увеличения диуреза, уменьшения давления наполнения левого и правого желудочков. Показаниями для назначения ингибиторов АПФ считают клинические признаки ХСН, снижения ФВ левого желудочка менее 40%.

Дозы ИАПФ для лечения ХСН представлены в таблице 10.

Таблица 10. Дозы иАПФ для лечения ХСН

Препарат	Доза препарата, кратность лечения
	Начальная (в сутки)	Целевая (в сутки)
Эналаприл	2,5 мг 1–2 раза	-
Каптоприл	6,25 мг 3 раза	25–50 мг 3 раза
Лизиноприл	2,5 мг 1 раз	20 мг 1 раз
Периндоприл	2 мг 1 раз	4 мг 1 раз
Рамиприл	1,25 мг 1–2 раза	5 мг 2 раза
Квинаприл	2,5–5 мг 1 раз	5–10 мг 2 раза
Беназеприл	2,5 мг 1 раз	5–10 мг 2 раза

Диуретики

Мочегонные препараты показаны всем больным при клинических формах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в орга-низме. Основные мочегонные препараты и точки их приложения пред-ставлены на рисунке 4 и в таблице 11.

Точки приложения действия различных подклассов диуретиков в нефроне

Таблица 11. Основные мочегонные препараты, применяемые для лечения ХСН