Курс лекций по внутренним болезням

Группа и название препаратов	Начальная доза (мг)		Максимальная рекомендованная суточная доза (мг)
Петлевые диуретики
Фуросемид	20.0–40.0		250.0–500.0
Урегит	25.0–50.0		200.0–250.0
Торасемид (торсемид)	5.0–10.0		100.0–200.0
Тиазидные диуретики
Гидрохлортиазид	25		50.0–75.0
Ингибиторы карбоангидразы
Ацетазоламид	250/сут		250 утром и в обеденное время
Калийсберегающие диуретики
	Начальная доза (мг)		Максимальная рекомендованная суточная доза (мг)
	+ иАПФ	- иАПФ	+ иАПФ	- иАПФ
Амилорид	2,5	5	20	40
Триамтерен	25	50	100	200
Спиронолактон	12,5–25	50	50	100,0–200,0
Комбинированные препараты
Триампур (гидрохлортиазид +триамтерен)	12.5+25		До 8 таблеток/сут

Алгоритм назначения диуретиков в зависимости от тяжести ХСН представляется следующим:

1. I ФК – не назначать мочегонные

2. II ФК (без застоя) – не назначать мочегонные

3. II ФК (застой) – назначать тиазидные диуретики

4. III ФК (декомпенсация) – назначать петлевые (тиазидные) + ан-тагонисты альдостерона, в больших дозах 

5. III ФК (поддерживающее лечение) – назначать тиазидные (петлевые) + альдактон (малые дозы)

6. IV ФК – назначать петлевые + тиазидные + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (диакарб по 0,5 г 3 раза/сут в течение 2–3 дней, раз в 3 недели, для подкисления среды и повышения чувствительности к активным диуретикам, что очень эффективно).

Бета-адреноблокаторы

В последние годы в комплексной терапии ХСН используются в- адреноблокаторы (БАБ). Назначение БАБ является обоснованным для лечения всех пациентов (ФК II – IV) со стабильным легким, умеренным и тяжелым течением ХСН со сниженной ФВ, находящихся на стандартной терапии, включающей диуретики, ИАПФ, при отсутствии противопоказаний к их назначению. Из всех известных БАБ при ХСН можно применять лишь 4: бисопролол, метапролол сукцинат, карведилол и не- биволол (небилет). Лечение начинают с малых доз. Выбор доз при ХСН предоставлен в таблице 12.

Таблица 12. Схема подбора доз БАБ у больных с ХСН

Препараты	Недели лечения и дозы препаратов					Целевая доза
	1-я	3-я	5–7-я	9–11-я	11–15-я
Бисопролол (в РБ – Конкор)	1,25 мг 1 раз в день	2,5 мг 1 раз в день	5 мг 1 раз в день	7,5 мг 1 раз в день	10 мг 1 раз в день	10 мг 1 раз в день
Карведилол (вРБ-Дилатренд, Карвидил)	3,125 мг 2  раза в день	6,25 мг 2 раза в день	12,5 мг 2 раза в день	25 мг 2 раза в день	25 мг 2 раза в день	25 мг 2 раза в день
Небиволол* (в РБ - Небилет)	1,25 мг 1 раз в день	2,5 мг 1 раз в день	5 мг 1 раз в день	5 мг 1 раз в день	5–10 мг 1 раз в день	10 мг 1 раз в день
Метопролол сукцинат	6,25 мг 2 раза в день	12,5 мг 2 раза в день	25 мг 2 раза в день	50 мг 2 раза в день	50 мг 2 раза в день	50–75 мг 2 раза в день

* – у больных старше 70 лет

Антагонисты рецепторов к ангиотензину II (АРА)

АРА назначают как альтернативу ИАПФ у пациентов с ХСН при непереносимости ИАПФ (таблица 13). Обоснована комбинация АРА и ИАПФ у больных с непроходящими симптомами ХСН.

Таблица 13. Наиболее часто используемые АРА

Препараты	Дозы, мг
Кандесартан	4,32
Вальсартан	80–320
Эпросартан	400–800
Лозартан	50–100
Ирбесартан	150–300
Телмисартан	40–80

С целью цитопротекции (защиты клетки) применяется предукол (в качестве ангиангинального средства), милдронат, коэнзим Q10 (убихи- нон).

Ингибиторы вазопептидов – новый класс нейрогуморальных мо-дуляторов в лечении ХСН. В стадии испытаний находится Омопатрилат – препарат одинаково ингибирует ИАПФ и НЭП (нейроэндопептидаза), которая расщепляет натрий уретические пептиды.

Лечение диастолической сердечной недостаточности:

1. в-Адреноблокаторы – уменьшают ЧСС и удлиняют диастолу.

2. Блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) оказывают действие, подобное действию в-адреноблокаторов.