Курс лекций по внутренним болезням

3. Медикаментозная терапия. Первым шагом является назначение верошпирона в дозе 100- 200 мг в сутки с последующим наращиванием дозы до 400 мг, при отсутствии успеха (о неэффективности терапии асцита говорят при отсутствии снижения массы тела за 4 суток минимум на 1,5 кг). Далее присоединяют 40–80 мг фуросемида (максимальная суточная доза – 120 мг). При введении мочегонных желательно вводить внутривенно капельно альбумин. Если эти меры неэффективны, рекомендуется назначение небольших доз преднизолона (20–25 мг/сут.). В последнее время применяют также ингибиторы АПФ, например, эналоприл 10–20 мг в день при асците, резистентном к диуретикам. Препарат снижает секрецию альдостерона, ингибируя фермент, превращающий ангиотензин-I в ангиотензин-II, который является физиологическим активатором образования альдостерона.

4. При неэффективности вышеизложенного – парацентез с эвакуацией асцитической жидкости и введением 1 0% альбумина (10 г на 1 литр эксфузии) и полиглюкина (150- 200 мл).

В последние годы парацентез выполняется практически по жизненным показаниям, когда огромное количество жидкости в полости живота блокирует венозный отток. В остальных случаях велик риск прогрессии гипопротеинемии, коллапса и тромбоза в системе воротной вены. Поэтому следует стремиться удалить жидкость с помощью медикаментозной терапии.

Лечение мочегонными требует ежедневного контроля массы тела, диуреза, определения показателей электролитов крови и мочи, кислотно- щелочного состояния и функции почек (мочевины, креатинина, индика- на).

Купирование пищеводно-желудочного кровотечения Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода представляет угрозу для жизни больного и требует экстренной эзофагогастро- дуоденоскопии с целью локализации источника и попытки консервативного гемостаза. С использованием эндоскопической техники проводят склеротерапию, лигирование или клипирование кровоточащих сосудов, тампонаду зондом Блекмора. Параллельно парентерально вводится питуитрин или вазопрессин в дозе 20 ЕД внутривенно в 100–200 мл 5% раствора глюкозы в течение 15–20 минут. В современное время используют пролонгированный аналог вазопрессина – терлипрессин. Используют также октреотид – синтетический аналог соматостатина, универсальный блокатор секреции, включая слизистую пишеваритель- ного канала (суточная доза не превышает 1,5 мг). Проводится заместительная и гемостатическая терапия (5% раствор аминокапроновой кислоты – 100–200 мл внутривенно капельно; дицинон (этамзилат) – 12,5% раствор – 24 мл, викасол и др.)

При неэффективности вышеизложенного прибегают к гастротонии с прошиванием кровоточащих вен пищевода и желудка.

Лечение спонтанного бактериального перитонита. Показана массивная антибиотикотерапия в/м или внутриперитоне- ально не менее 10 дней, в том числе не менее 10–12 дней после стихания перитонита. Для точного выбора антибиотика обязательно бактериологическое исследование асцитической жидкости. Лечение печеночной комы

1. Больные с тяжелой печеночно-клеточной недостаточностью нуждаются в тщательном, ежечасном наблюдении врачом.

2. Диета: из пищи полностью исключается белок, питание энергетической ценностью 1600 ккал обеспечивается введением через желудочный зонд или внутривенно 5–20% раствора глюкозы.

3. Медикаментозная терапия:

• для обезвреживания уже всосавшегося аммиака – глютаминовую кислоту (100–150 мл 10% раствора внутривенно капельно каждые 8 часов или альфа-аргинил 25 г внутривенно капельно);

• для подавления всасывания аммиака используют лактулозу внутрь (или через зонд) по 30–50 г через час до наступления диареи, затем дозу снижают, чтобы у больного был мягкий стул 3–4 раза в сутки, суточная доза лактулозы – до 110 г.;

• применяют совместное введение лактулозы с неомицином для подавления аммониогенной кишечной флоры; можно использовать и другие плохо всасывающиеся антибиотики; после купирования комы антибиотикотерапию прекращают; при глубокой коме введение препаратов можно использовать в виде высоких клизм;

• борьба с интоксикацией начинается с введения жидкости до 3000 мл в сутки под контролем гематокрита и диуреза; вводят внутривенно глюкозу 5–10% раствор до 2 л в сутки, гемодез 300–400 мл в сутки, сорбид 15% 400 мл в сутки, парентерально витамины вместе с глюкозой; можно вводить эссенциале, пирацетам (до 4–6 г в сутки); при введении больших количеств жидкости показаны диуретики (лазикс 40–80 мг);

• вопрос о целесообразности введения глюкокортикоидов до сего времени является спорным;

• при ацидозе вводят 3–4% гидрокарбонат натрия 200–600 мл; в случае развития алкалоза назначают калия хлорид, дают кислород.

4. Из экстракорпоральных способов лечения печеночной комы нашли применение плазмофорез, гемодиализ, гемо- и лимфосорбция. Широко используют сеансы гипербарической оксигенации (давление 2–3 атмосферы в течение 1–3 часов).

5. Трансплантация печени.