Лечение язвы желудка. Новейшие медицинские методики

В связи с пересмотром концепции механизмов развития язвенной болезни и определением роли геликобактер пилори в лекарственной терапии заболевания также произошли существенные изменения. И если ранее в лечении применялось множество различных средств, оказывающих воздействие, как прежде считалось, на тот или иной патогенетический фактор, сейчас их количество сокращено до минимума.

В целом можно отметить, что все препараты, применявшиеся при язвенной болезни, были призваны тем или иным образом снизить активность агрессивных факторов желудочного секрета.

Революционный прорыв произошел в последние десятилетия прошлого века, когда впервые удалось синтезировать так называемый блокатор протонного насоса – высокотехнологичную группу препаратов, способных подавлять секрецию соляной кислоты в любых условиях на продолжительный срок – до 18 часов. Это время было определено путем масштабного метаанализа, проведенного в 1990 году W. Burget и соавторами. На основании данного исследования было доказано, что язвы желудка и двенадцатиперстной кишки рубцуются практически в 100 % случаев, если на протяжении 18 часов в сутки удается поддерживать рН желудочного содержимого на уровне 3. Ни один из дотоле известных классов антисекреторных препаратов (блокаторы Н2-рецепторов гистамина, селективные М-холинолитики и антацидные средства) не удовлетворял указанным требованиям. Поэтому в настоящее время только блокаторы протонного насоса считаются эффективными и патогенетически обоснованными препаратами базисной терапии обострения язвенной болезни. Их назначают с определенными целями: для устранения болей и диспепсических нарушений и максимальной скорости рубцевания язвенного дефекта.

Механизм действия блокаторов протонного насоса связан с выключением активности особого фермента – натрий-калиевой АТФазы, то есть собственно протонного насоса (протонной помпы) в париетальных клетках слизистой оболочки желудка, которые отвечают за выработку соляной кислоты. В результате угнетения активности протонной помпы происходит блокада синтеза соляной кислоты на последних его стадиях. Выраженность подобного эффекта обусловлена дозой препарата и не зависит от прочих условий, в том числе и от наличия или отсутствия специфического раздражителя желудочной секреции – пищевых веществ. При исследовании in vitro у блокаторов протонной помпы была выявлена антигеликобактерная активность. Кроме того, при повышении рН желудочного содержимого до уровня 3 уже возникают неблагоприятные для существования геликобактер пилори условия, поэтому блокаторы протонного насоса обязательно включаются в схему эрадикационной терапии.

Препараты хорошо всасываются при приеме внутрь, достаточно быстро достигают лечебной концентрации (в среднем от 1 до 3 часов после приема). Это время зависит от скорости превращения из неактивной формы в активную. По сравнению с омепразолом, лансопразолом и пантопразолом рабепразол (париет) превращается в свою активную форму быстрее, что приводит к более быстрому началу его антисекреторного эффекта. Поэтому для достижения скорейшего результата назначение рабепразола в качестве базисного средства терапии язвенной болезни предпочтительнее. Другой позитивный фактор активности этого препарата связан с тем, что по сравнению с другими средствами группы блокаторов протонной помпы (в частности, омепразолом) он менее выражено связывается с ферментами цитохрома Р450 в печени, вследствие чего не нарушается метаболизм других принимаемых лекарственных препаратов.

Продолжающиеся разработки новых препаратов из группы блокаторов протонного насоса привели к открытию эзомепразола – оптического изомера омепразола. Благодаря современным технологическим достижениям удалось произвести избирательный синтез лишь одного изомера из пары оптических изомеров. Все остальные препараты из группы блокаторов протонного насоса, существовавшие ранее, являются смесью равного количества изомеров. Эзомепразол же является моноизомером – S-изомером омепразола. Вследствие уникальных стереохимических свойств он оказался значительно эффективнее по сравнению с омепразолом, что подтверждается клинической практикой и серьезными клиническими исследованиями.

В настоящее время установлены дозы различных препаратов данной группы и кратность их приема при обострении язвенной болезни. Прием омепразола (лосека, хелола) должен осуществляться в дозе 20 мг 1 раз в сутки, рабепразола (париета) – в дозе 20 мг 1 раз в сутки, лансопразола (ланзапа, эпикура) – 30 мг 1 (в резистентных случаях – 2) раз в сутки, пантопразола – 40 мг 1 раз в сутки, эзомепразола (нексиума) – 20 мг 1 раз в сутки. Длительность курсового лечения определяется результатами эндоскопического контроля, который проводится с двухнедельным интервалом (то есть через 2, 4, 6, 8 недель). Как правило, назначают препарат на 4 недели с дальнейшим продлением курса при необходимости.