Лечение язвы желудка. Новейшие медицинские методики

Хотя блокаторы протонной помпы по эффективности значительно превосходят все другие препараты антисекреторного действия, в ряде случаев (при индивидуальной непереносимости, наличии противопоказаний) их заменяют другими средствами. Ближе всех по активности к блокаторам протонной помпы находятся блокаторы Н2-рецепторов гистамина. В настоящее время используются только новые генерации этой группы (ранитидин, низатидин), так как у них отмечается меньше побочных эффектов и более длительное действие (у ранитидина – 12 часов после однократного приема).

Сейчас подходы к лекарственной терапии язвенной болезни при локализации язв в желудке и язв в двенадцатиперстной кишке уже не столь отличаются, как раньше. Принципиальные различия прежде заключались в тезисе, что язвы двенадцатиперстной кишки требуют назначения антисекреторных препаратов, а язвы желудка – препаратов, усиливающих заживление локальных дефектов слизистой. Теперь лечение больных с язвами желудка и двенадцатиперстной кишки проводится одними и теми же средствами (после подтверждения их доброкачественного характера). Однако с учетом того, что язвы желудка рубцуются медленнее, длительность курса лечения должна быть более продолжительной. Соответственно, и эндоскопический контроль заживления язв желудка проводится не через 4 и 6 недель, как при язвах двенадцатиперстной кишки, а через 6 и 8 недель после начала лекарственной терапии.

При выявлении язвенной болезни, ассоциированной с геликобактерной инфекцией, терапией выбора является эрадикация геликобактер пилори. В результате успешной эрадикации наступает заживление язвы, даже не требующее назначения дополнительных лекарственных средств антисекреторного характера, снижается частота случаев рецидивирующей язвенной болезни, а также осложненное течение заболевания. Показаниями к эрадикации геликобактер пилори, определенными Маастрихтским соглашением 2—2000, являются язвенная болезнь в любые периоды обострения или ремиссии, атрофический гастрит, состояние после резекции желудка по поводу рака желудка, наличие рака желудка у родственников в анамнезе. Очевидно, что язвенная болезнь в этом списке находится на первом месте не случайно.

Подход к методам и схемам эрадикации в настоящее время также изменился. Прежде всего этот процесс рассматривается в едином блоке, с учетом прогноза возможной неудачи терапии первой линии. Поэтому теперь терапия второй линии предусматривается одновременно с первой. В результате можно более удачно комбинировать антибактериальные средства между собой.

Маастрихтское соглашение 2—2000 определило препараты для эрадикации, их дозы и возможные схемы антигеликобактерной терапии, количество которых значительно сокращено. В терапии первой линии предложено использовать только две пары антибиотиков, для терапии второй линии из антибактериальных средств рекомендованы только тетрациклин и метронидазол.

Терапия первой линии

Базисный антисекреторный препарат – блокатор протонной помпы (который при непереносимости можно заменить ранитидином или висмута субцитратом) в стандартной дозе 2 раза в день.

Антибиотики – кларитромицин в дозе 500 мг 2 раза в день в сочетании с амоксициллином в дозе 1000 мг 2 раза в день или метронидазолом в дозе 500 мг 2 (3) раза в день.

Таким образом, в схеме первой линии терапии используются всего 3 препарата, благодаря чему она получила название тройной. Тройная терапия применяется курсом не менее 7 дней.

При планировании эрадикации с учетом возможной неудачи лучше использовать кларитромицин в сочетании с амоксициллином, чем с метронидазолом, так как последний предлагается в схеме второй линии.

Терапия второй линии

Базисный антисекреторный препарат – блокатор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день.

Препарат висмута – висмута субсалицилат или висмута субцитрат (де-нол) в дозе 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день.

Метронидазол 0,5 г 3 раза в день (1,5 г в сутки).

Тетрациклин 0,5 г 4 раза в день (2 г в сутки).

В схеме второй линии используются 4 препарата одновременно, поэтому она называется квадротерапия. Минимальный ее курс также составляет 7 дней. При наличии противопоказаний к препаратам висмута или непереносимости их исключают из схемы, и вторая линия тоже становится тройной терапией – блокатор протонной помпы, метронидазол и тетрациклин. При отсутствии эффекта от второго курса эрадикации подбор дальнейшего лечения определяется индивидуально для каждого пациента.