Лечение язвы желудка. Новейшие медицинские методики

Эрадикация геликобактер пилори должна быть подтверждена каким-либо методом лабораторной диагностики, как уже отмечалось, «золотым» стандартом в данном случае является дыхательный тест, однако, если этот способ недоступен, можно воспользоваться и морфологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки желудка. Контроль следует осуществлять не ранее чем через 4–6 недель после окончания эрадикации, причем на протяжении этого времени пациент не должен принимать каких-либо антибактериальных препаратов. Если слизистая оболочка желудка продолжает оставаться обсемененной геликобактер пилори, нужно вторично провести эрадикацию и вновь через 4–6 недель выполнить контрольное исследование.

В идеале цель эрадикационной терапии представляет собой показатель 90 %-ной элиминации инфекции, рассчитанный по отношению к числу больных, правильно выполнивших все рекомендации по приему препаратов (в Маастрихтском соглашении 2—2000 используется термин «выполнившие протокол» – per protocol). На практике врачи получают более низкий процент эрадикации геликобактер пилори. Как правило, указываются две объективные причины подобной ситуации: несоблюдение пациентом всех медицинских предписаний, в том числе пропуски в приеме препаратов, а также появление штаммов геликобактер пилори, устойчивых к применяемым антибиотикам.

Несоблюдение пациентом «протокола» терапии может быть вызвано не только низкой готовностью к сотрудничеству с врачом, но и развитием отрицательных побочных эффектов при приеме лекарственных средств. Тройная терапия с использованием блокаторов протонного насоса, рекомендованная Маастрихтским соглашением 2—2000, относительно легко переносится пациентами, а выраженные побочные эффекты, из-за которых больные вынуждены прерывать прием препарата, встречаются достаточно редко. Большим плюсом тройной терапии, который существенно облегчает ее «выполняемость», является двукратный режим приема медикаментозных средств в течение дня, как правило, утром и вечером. В таких условиях даже пациенты, которые продолжают работать, способны соблюдать режим и не пропускать прием.

Очень остро стоит проблема устойчивости геликобактер пилори к антимикробным препаратам. В нашей стране на первом месте находится количество штаммов бактерий, устойчивых к метронидазолу, число которых продолжает расти. Устойчивость к кларитромицину и нескольким препаратам сразу встречается значительно реже по сравнению со странами Европы, однако тоже обнаруживает тенденцию к увеличению. Поэтому основной вопрос заключается в выборе препаратов второй линии после неудачного первого курса эрадикации, который назначают в соответствии с рекомендациями Маастрихтского соглашения.

Как правило, после неудачного первого курса у геликобактер пилори формируется вторичная устойчивость либо к кларитромицину, либо к метронидазолу, в зависимости от того, какой антибиотик применялся. К амоксициллину устойчивость развивается чрезвычайно редко, так же как и к тетрациклину. Квадротерапия предусматривает использование препаратов с минимальной устойчивостью к ним геликобактер пилори – блокатора протонного насоса, препарата висмута, к которым не развивается привыкание, и тетрациклина. Метронидазол во второй линии рекомендуется использовать в повышенной дозе – 1,5 г в сутки, что, по мнению некоторых специалистов, снижает устойчивость бактерий к данному средству. Однако параллельно усиливаются его побочные эффекты, что субъективно тяжело переносится больными.

Для того чтобы оставить в резерве метронидазол и использовать его в схеме квадротерапии при неэффективности первого курса эрадикации, предпочтительнее применять следующую схему первой линии: блокатор протонной помпы + амоксициллин + кларитромицин.

В таком случае вторая линия терапии с учетом рекомендаций Маастрихтского соглашения выглядит так: блокатор протонной помпы + препарат висмута + тетрациклин + метронидазол.

В целях повышения показателей эрадикации продолжают обсуждаться возможные замены антибиотиков, рекомендованных Маастрихтским соглашением 2—2000.

Вместо метронидазола предлагается использовать фуразолидон, к которому нет устойчивости, да и субъективно он переносится значительно лучше. Кроме того, кларитромицин в некоторых исследованиях заменяется азитромицином (другим препаратом из группы макролидов), дискутируется возможность применения таких препаратов, как рифабутин (антибиотик с противотуберкулезной активностью) и левофлоксацин.