Лицо по частям. Случаи из практики челюстно-лицевого хирурга: о травмах, патологиях, возвращении красоты и надежды

Помимо повреждений ткани, причиненных основным снарядом (самой пулей, движущейся на высокой скорости), наблюдается также так называемый «кавитационный эффект», когда пуля всасывает за собой газ и перегревает его с взрывным воздействием внутри раны, образуя полость эллиптической формы. Более того, пули из такого оружия образуют раны в результате «переноса высокой энергии», и они куда более разрушительные, чем при переносе низкой энергии. В начале Первой мировой войны обширные повреждения тканей причинялись выстрелами из винтовок нового типа, начальная скорость пуль которых уже тогда превышала 300 метров в секунду. Хоть кавитационный эффект от этих пуль и был меньше, чем у современных, но разница была незначительной, и такие эффекты в масштабах, которые прежде никогда не наблюдались среди боевых потерь, привели к тому, что обе стороны начали обвинять друг друга в использовании разрывных патронов.

На скорости более чем 300 метров в секунду пуля, попавшая в челюсть, раздробит ее на осколки, и, подобно шрапнели, эти обломки становятся вторичными снарядами, которые разрывают мягкие ткани, вызывая массивные дополнительные повреждения лица. Пока я жил в Майами, каждый день нам приходилось иметь дело минимум с одной жертвой последствий подобной стрельбы. Одной из них была женщина, снимавшая в банкомате, предназначенном для использования, не выходя из автомобиля, наличку, когда преступник с пистолетом попытался украсть у нее деньги и машину. Она выжала до упора педаль газа и рванула с места, однако преступник успел в нее выстрелить. Пуля пробила заднее стекло, попала ей в шею, прошла через заднюю часть щеки и вылетела из челюсти, а образовавшиеся в результате осколки кости снесли ей всю нижнюю треть лица.

Целью первой операции, «первичной ревизии», было прочистить раны и удалить фрагменты раздробленной кости – а их там было до ужаса много. После первоначальной обработки раны с тщательным сохранением таких жизненно важных структур, как нервы и кровеносные сосуды, где это было возможно, мы стабилизировали ее, обложив пропитанной раствором йода марлей. Прежде чем приступать непосредственно к реконструкции лица, нам пришлось провести «вторичную хирургическую ревизию» для очистки раны от некротической ткани (мягкой ткани, которая отмерла из-за недостаточного кровоснабжения). Прошло много дней лечения, прежде чем мы дошли до этого этапа. Чтобы исправить эту ужасную и меняющую жизнь травму, потребовалось обширное хирургическое вмешательство и несколько месяцев дальнейшего лечения. В конечном счете все прошло удачно, и позже я разделил со своими американскими коллегами радость от того, что у столь чудовищно обезображенной девушки было полностью восстановлено не только лицо, но и позитивный взгляд на свое будущее, когда она покидала больницу.

Вернувшись на родину, я составил подробный отчет для Королевского колледжа врачей и хирургов Глазго о том, чему научился. Помимо еще более укрепившегося убеждения, что исправлять последствия огнестрельных ранений необычайно сложно, одной из самых важных идей, которую я привез с собой, была необходимость не торопиться с их лечением. С огнестрельными ранами чрезвычайно важно ждать и не спешить с действиями, потому что часто видимое не соответствует действительности. Неизбежно возникает соблазн поскорее обработать и зашить рану, а когда начинаешь работать с лицом пациента, разорванным на части пулей, хочется пережать все кровеносные сосуды, чтобы остановить кровотечение. Однако в лице человека так много важнейших структур, например лицевые нервы, иннервирующие мимические мышцы, а также нервы и мышцы, контролирующие движения глазного яблока, что при лишении их кровоснабжения существует риск причинить больше вреда, чем пользы.

Когда поступает человек с огнестрельной раной, важно не торопиться: часто то, что видно вначале, не соответствует действительности.

И вместо того чтобы вслепую пережимать все подряд с целью остановить кровотечение, как это делается с ранами конечностей, грудной клетки или брюшной полости, эффективнее доставить пациента в операционную, где его раны осмотрят и обработают гораздо лучше. Первостепенная задача – прочистить раны и удалить мертвые ткани, дав при этом шанс всему, что еще может оказаться жизнеспособным.

Как правило, мы обкладываем рану марлей, пропитанной раствором йода, оставляем ее там на двое суток, а потом обследуем рану еще раз, поскольку ткани, которые изначально выглядели нормально, со временем меняются из-за выделенного раной тепла, а также повреждений, вызванных вторичными снарядами: фрагментами костей и других тканей. Как результат, в отличие от рака, когда окружающие опухоль ткани жизнеспособнее некуда, часть мягких тканей вокруг пулевого ранения, изначально здоровая на вид, со временем отмирает и перестает быть жизнеспособной, поэтому приходится учиться обкладывать рану марлей, ждать, а потом снова к ней возвращаться.