Лицо по частям. Случаи из практики челюстно-лицевого хирурга: о травмах, патологиях, возвращении красоты и надежды

В онкологическом центре «Запад Шотландии» к анализу осложнений, которые могут развиться у пациента во время и после лечения, подходят чуть ли не с дотошностью криминалистов. Любая деталь тщательно документируется, и каждые четыре недели все пациенты за предыдущий месяц подробно обсуждаются. Работа с этой системой стала для меня откровением, потому что ни в одной другой больнице не изучают столь мельчайшие подробности. Я убежден, что подобный подход должен быть принят повсеместно: извлекая уроки из предыдущих осложнений, мы совершенствуем оказываемую нашим пациентам медицинскую помощь, повышая вероятность более удачного исхода для них в будущем.

Порой приходится признать, что операция по удалению рака и реконструкции образовавшихся дефектов посредством пересадки свободного лоскута, взятого с другого участка тела, наряду с побочными эффектами лечения – которые практически неизбежно включают повреждения легких и инфекцию нижних дыхательных путей – может привести скорее не к исцелению, а к смерти пациента либо, в лучшем случае, продолжительному пребыванию в отделении интенсивной терапии. Если пациент не выживает, то его смерть становится нашей виной, и это одна из таких классических ситуаций, когда мы сталкиваемся с осуждением, независимо от того, идем мы на операцию или нет. Мы принимаем на себя вину, если не проводим лечение, и пациент еще долгое время живет, умирая в итоге ужасной смертью от рака, однако точно так же нас обвиняют, когда мы все-таки решаемся провести операцию, вскоре после которой он умирает в больнице.

Ведутся масштабные этические споры по поводу того, как мы должны поступать с пациентами, чей образ жизни либо привел к образовавшимся у них проблемам со здоровьем, либо значительно способствовал их появлению, однако в этих дебатах должны участвовать не только врачи, но и правительство, а также все английского общество. Самый важный вопрос заключается в следующем: какую часть постоянно иссякающих запасов времени, рабочей силы и других ресурсов НСЗ следует выделять пациентам, которые, по сути, своим образом жизни сами обрекли себя на страдания?

Кто-то скажет, что если пациенты не желают менять своего образа жизни, то на них не следует тратить все более скудные ресурсы, которые принесут больше пользы пациентам с большим шансом на успешный долгосрочный результат. Большинство врачей с такой точкой зрения согласиться не могут. Эта проблема ставит перед нами волнующую и противоречивую этическую дилемму – настоящий ящик Пандоры, – разобраться с которой нашему обществу еще только предстоит.

Неправильный образ жизни, разумеется, часто связывают с социальной изоляцией, и одним из последствий этого является то, что больницы, расположенные в районах с высоким уровнем безработицы, низким уровнем дохода, некачественным жильем и всеми вытекающими отсюда социальными проблемами оказывают менее эффективную помощь, чем те, которые расположены в более обеспеченных кварталах. Так, например, если я оперирую злоупотребляющего спиртным жителя Глазго, который много курит и не следит за своим питанием, а другой хирург оперирует самостоятельно обратившегося жителя ближних к Лондону графств – как правило, подобные пациенты поступают в такие больницы, как лондонская «Royal Marsden», – то исход для последнего пациента будет неизменно лучше, чем для моего, поскольку он родом из совершенно другой среды.

В стремлении разобраться с этой проблемой один клинический научный сотрудник в Лондоне, Дэвид Тиг, объединившись с другими хирургами и учеными, включая Джереми Макмахона из Глазго, предпринял попытку предсказать вероятный результат лечения пациентов в различных больницах и регионах страны с учетом их сопутствующих заболеваний и других факторов. Их метод заключался в следующем: при учете, например, влияния ближних к Лондону графств на статистику «Royal Marsden» в Лондоне, где самые высокие общие показатели по результатам лечения для пациентов, среднее значение уменьшалось, в то время как вклад социальных факторов, доминирующих среди пациентов больниц в более бедных регионах, его увеличивал.

Средний показатель по Глазго резко скакнул, однако он все равно сильно отставал по сравнению с большинством других больниц. Думаю, что дело здесь не только в бедности, неправильном питании, нездоровом образе жизни и социальных проблемах районов, обслуживаемых больницами Глазго, хоть все это определенно и имеет место. Как я уже упоминал ранее, врачи в Глазго, специализирующиеся на челюстно-лицевой хирургии и хирургии лица и шеи, тщательно документируют любые осложнения, возникающие у пациентов, вплоть до абсцесса шва, чего, согласно моему опыту, не делают больше нигде. Таким образом, из-за всей этой профилактической работы Глазго, по сути, и получает сильное отставание в сравнительной статистике – настолько усердно здесь регистрируют любые осложнения.