Логика неудачи. Книга о стратегическом мышлении в сложных ситуациях

Подобная склонность к чрезмерному отклонению рычагов управления характерна для человеческих сообществ с динамическими системами. Мы исходим не из развития системы, то есть из временных различий между следующими друг за другом моментами, а из определяемого состояния в соответствующий момент времени. Человек регулирует состояние, а не процесс и таким образом приходит к тому, что поведение самой системы и вмешательство через управление наслаиваются друг на друга, и управление чрезмерно отклоняется от нормы. В главе «Ход процесса во времени» мы еще столкнемся с подобными примерами управленческого поведения.

Состояние низкой мощности опасно для реакторов чернобыльского типа. Такие реакторы при низком диапазоне мощности работают неравномерно; подобно некоторым дизельным двигателям на холостом ходу, работа реактора становится нестабильной. Неполадки проявляются при расщеплении ядра: при известных условиях наступает опасный локальный максимум, который может привести к внезапному «уходу на второй круг» процесса расщепления ядра. Эксплуатационникам было отлично известно об этих опасностях при обращении с реактором. Именно по этой причине им строго запрещалось опускать мощность реактора ниже 20 %.

Затем реактор изо всех сил пытались вывести из опасной зоны нестабильности, и через полчаса его удалось стабилизировать до 7 % мощности. Эксперимент решили продолжить. Пожалуй, в этом и была серьезная ошибка – именно в этот момент следовало остановить весь процесс. Решение продолжать тестирование при 7 % мощности означало, что все последующие действия будут происходить в зоне максимальной нестабильности реактора. Операторы явно неверно оценили эти условия. Почему? Вряд ли потому, что им никогда не сообщали об опасности нестабильности. Скорее следует предположить, что операторы решили продолжать тестирование по двум другим причинам. Первой причиной был временной прессинг, под которым они находились (или чувствовали, что находятся). Они хотели как можно скорее закончить это по сути обременительное для них выполнение программы тестирования, предназначенного для московских инженеров-электриков. Второй причиной, вероятно, было то, что, хотя операторы в теории и знали об опасностях нестабильности реактора, они не приняли во внимание фактическую опасность происходящего за доли секунды экспоненциального выхода реактора на второй круг, поскольку не могли представить себе наглядную картину этой опасности. Теоретические знания вовсе не обязательно означают умение действовать в реальной ситуации.

Еще одну причину нарушения предписанных мер безопасности – первопричину недостаточного внимания к опасности быстро происходящего повторного расщепления в реакторе, – возможно, следует искать в том, что обслуживающий персонал уже многократно практиковал подобные нарушения требований безопасности. Однако в учебно-теоретическом смысле нарушение техники безопасности обычно чем-то подкреплено, то есть оно того стоит, человек из него что-то извлекает. Когда человек нарушает правила безопасности, это обычно облегчает жизнь. Непосредственные последствия такого нарушения – это лишь устранение препятствий, созданных предписаниями безопасности, и большая свобода действий. Обычно правила техники безопасности интерпретируют таким образом: при их нарушении человек не взлетает немедленно в воздух, не получает ран и повреждений и не страдает еще каким-либо образом, а жизнь его при этом становится проще. Но это может оказаться настоящей ловушкой. Положительные последствия нарушения правил безопасности приводят к тому, что возрастает склонность полностью их игнорировать. Однако при этом возрастает и вероятность того, что в реальности что-нибудь действительно случится. А когда и в самом деле что-то случается, уже не бывает возможности сделать выводы о том, как следует вести себя в будущем.

Правилами техники безопасности пренебрегают вовсе не одни только операторы атомных станций в Чернобыле, Гаррисбурге^[16], Библисе^[17] или где-то еще. Если побеседовать со специалистами по психологии труда в химической промышленности или с людьми, изучающими причины промышленного травматизма, то вы услышите от них, что подобное уклонение от предписаний безопасности – обычное дело. Учитывая описанные выше аспекты, в этом нет ничего удивительного.