Макроскопическая диагностика острых отравлений

На этапе наружного исследования наличие необычной окраски трупных пятен, кожных покровов, внутрикожных геморрагий и локальных изменений является критерием, позволяющим заподозрить возможность отравления, что в свою очередь должно определять и тактику дальнейшего исследования трупа. Любое изменение окраски кожи должно насторожить морфолога, поскольку оно наиболее часто обусловлено поражением токсикантами, изменяющими гемоглобин крови или вызывающими гемолиз, а иногда сочетающими оба вида токсического действия, например нитросоединения. Выявление необычной окраски кожи служит основанием для забора крови на судебно-биохимическое исследование с целью определения патологических дериватов гемоглобина (карбокси-, мет- и сульфгемоглобина). Прочие проявления резорбтивного действия ксенобиотиков на коже весьма разнообразны и могут характеризоваться желтушностью при поражении гепатотоксичными веществами и гемолитическими ядами, кровоизлияниями при отравлениях антикоагулянтами, токсикодермиями при интоксикациях металлами и др. Токсические дерматиты, в том числе и химические ожоги, указывают не только на путь поступления токсичного вещества, но нередко вследствие своего характерного вида и на его природу (кислоты, щелочи, фенолы и т. п.).

Большинство изменений кожи ассоциированы с поражением других органов и систем, наблюдающихся при отравлениях. Выявление изменений кожи может потребовать изменения тактики дальнейшего исследования трупа, которая в этом случае должна быть направлена на выявление или исключение признаков других органных поражений, а также на создание условий полноценного забора объектов для судебно-химического исследования.

Изменения оттенка крови, связанные с действием токсичных веществ, изменяющих гемоглобин крови (оксид углерода, метгемоглобинобразователи, сероводород), хорошо известны судебно-медицинским экспертам. Однако следует помнить о том, что восприятие оттенка в значительной мере определяется особенностями освещения, состояния окружающих тканей (обугливание, гнилостные изменения, длительное пребывание трупа при низкой температуре). В связи с этим оценку цвета лучше проводить в пятне крови на фильтровальной бумаге, по возможности под разными источниками освещения. Любые сомнения в данном случае являются достаточным основанием для направления крови на судебно-биохимическое исследование.

Выявление ишемических некрозов миокарда при неизмененных коронарных сосудах позволяет предполагать возможность острой экзогенной интоксикации. Морфологическими критериями, повышающими вероятность токсической этиологии некрозов, являются их мелкоочаговый характер, слияние отдельных очагов с признаками различной давности образования и преимущественно субэпикардиальное расположение, а также сочетание с ишемическими некрозами в других органах.

Наличие даже типичной морфологической картины инфаркта миокарда при неизмененных коронарных сосудах требует исключения острого токсического воздействия, в первую очередь кокаина, амфетамина.

Изменения в легких чаще неспецифичны. Различная по виду, но сходная по тяжести химическая травма вызывает однотипную реакцию легких, которая в значительной мере зависит от длительности постинтоксикационного периода. В раннем периоде преобладают расстройства кровообращения, проявляющиеся отеком легких, наличием очаговых геморрагий. Позднее развиваются пневмонии, форма и локализация которых определяются в том числе и видом токсического агента. Сливные пневмонии чаще отмечаются при отравлениях психофармакологическими препаратами; мелкоочаговые и очаговые бронхопневмонии превалируют в случаях отравления едкими ядами.

В раннем постинтоксикационном периоде вид токсического агента определяет характер морфологических изменений легких лишь при ингаляционном действии веществ, обладающих прямым по вреждающим действием на ткань легких. При этом морфологическим критерием, позволяющим сузить диапазон предполагаемых токсикантов, является также преимущественный уровень поражения дыхательной системы.

Особого внимания заслуживает оценка токсических поражений головного мозга, сходных с травматическими. В частности, кровоизлияния под оболочки и в ткань головного мозга наблюдаются при многих острых интоксикациях, в том числе и при таких распространенных, как отравления барбитуратами, нейролептиками, симпатомиметиками, хлорированными углеводородами, метанолом, эфедроновой и амфетаминовой интоксикациях и др. В связи с этим в случаях, когда единственным внутричерепным поражением является субарахноидальное кровоизлияние, даже при наличии повреждения покровов головы, необходимо исключить острое отравление. Критерием, обостряющим токсикологическую настороженность, служит несоответствие объема поражения головного мозга длительности и глубине угнетения сознания.