Медицинская и судебная психология

Решение вопроса о вменяемости-невменяемости подэкспертного с амнестическим синдромом зависит в первую очередь от тяжести состояния. Безусловно больной, совершивший ООД в состоянии корсаковского психоза, не мог осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими. Если же речь идет о легком варианте амнестического синдрома, то эксперты чаще признают таких лиц вменяемыми. Но иногда совершение правонарушения определяется наличием у подэкспертного амнестического синдрома даже в легком его варианте. Это может служить основанием для применения ст. 21 УК РФ.

И уже совершенно очевидно, что совершившие правонарушения наркологические больные с легкими амнестическими расстройствами могут признаваться ограниченно вменяемыми.

Стойкое когнитивное расстройство и деменция, вызываемые психоактивными веществами

В таблице 4 приведены данные о когнитивных расстройствах и деменции у наркологических больных. В нашей стране когнитивные расстройства, как и амнестические, чаще всего наблюдаются у больных алкоголизмом. Однако встречаются лица с данной патологией, злоупотребляющие седативно-снотворными веществами, кокаином, некоторыми галлюциногенами, летучими растворителями.

В МКБ-10, как и в других клинических схемах, понятие «когнитивное нарушение» является более широким, чем понятия «нарушения познавательной деятельности» или «расстройства интеллекта». Это, по существу, синдром, охватывающий все сферы психики и личности пациента. Приведенные в таблице данные отражают специфику проявления когнитивных расстройств у наркологических больных, в первую очередь у больных алкоголизмом. В этиопатогенезе когнитивных расстройств и особенно деменции, развившихся у наркологических больных, большое значение имеет не только злоупотребление психоактивным веществом как таковое, но и ряд других факторов. К ним относятся интоксикационные воздействия, травмы (часто повторные), сосудистые и инфекционные заболевания. Когнитивные расстройства следует делить на более легкие и более тяжелые.

Патология мышления является хотя и не единственным, но ключевым видом расстройств в структуре синдрома когнитивных нарушений. При легком варианте синдрома интеллектуальная патология выражена слабо и ограничивается поверхностным либо конкретным мышлением. Процесс абстрагирования не нарушен. Больные относительно критичны к складывающейся ситуации (если есть некритичность, то она носит локальный характер и касается лишь отрицания у себя алкоголизма).

При более тяжелом варианте расстройства мышления уже выражены отчетливо, они без особого труда распознаются при патопсихологическом исследовании. Наблюдается общая обедненность интеллекта. Нарушается функция абстрагирования, что проявляется в недостаточной способности пациента оперировать отвлеченными понятиями, выявлять глубинные причинно-следственные связи и отделять главное от второстепенного. У таких лиц отмечаются также повышенная внушаемость и затруднения при концентрации внимания.

При деменции нарушения мышления и интеллекта еще более выражены и характеризуются дезорганизацией или опустошением интеллектуальной деятельности.

Если при амнестическом синдроме расстройства памяти выступают на первый план, то при когнитивном расстройстве они проявляются менее отчетливо. У пациентов с легким вариантом когнитивных нарушений функции памяти вообще могут оставаться сохранными. У больных с более тяжелым вариантом когнитивных расстройств патология памяти уже начинает проявляться, но она носит умеренный характер. При этом страдают не только непосредственное запоминание, но и память на недавно происходившие, а также прошлые события. При деменции амнестические нарушения приобретают резко выраженные формы.

Нарушения эмоциональной сферы у наркологических больных, как правило, сопутствуют когнитивным расстройствам. При легком варианте для пациентов характерны неустойчивость настроения, быстрые переходы от пониженного к ровному или слегка повышенному, беспечному настроению. Возможны эпизоды открыто проявляемых раздражения, недовольства происходящим. Более тяжелому варианту когнитивных расстройств соответствуют более выраженные эмоциональная неустойчивость и возбудимость. Больные не могут контролировать свои эмоции даже в ответственных ситуациях или в формальной обстановке (в учреждении, на улице). При деменции обычно обнаруживается апатический дефект, хотя возможны неадекватно проявляющиеся грубые вспышки гнева.

Для наркологических больных характерно морально-этическое снижение, глубина которого обычно коррелирует с выраженностью когнитивных расстройств. При его легком варианте может обнаруживаться лишь недостаточное чувство долга по отношению к семье и служебным обязанностям.