Медицинская и судебная психология

При более тяжелом варианте морально-этические дефекты проявляются уже в достаточно грубой форме. Таким лицам свойственны лживость, эгоцентризм, открытое пренебрежение своими обязанностями. Наконец, у наркологических пациентов с деменцией обнаруживается полное отсутствие задержек при совершении асоциальных действий (особенно поступков, связанных с попытками добыть алкоголь или другое психоактивное вещество).

Проводя дифференциацию между легким и тяжелым вариантами когнитивных расстройств, важно учитывать внешние стороны поведения наркологических больных. При легком варианте расстройства поведения в обычных условиях практически не проявляются. Больные могут вести себя некорректно или неадекватно только в социально сложных ситуациях, смысл которых в силу развивающихся когнитивных расстройств понимается ими недостаточно.

При более тяжелом варианте для больных характерно систематическое совершение различных неуместных и бестактных поступков. Такие лица в наркологических отделениях (их обычно 10–20 %) заметно отличаются от остальных пациентов и выглядят на их фоне «белыми воронами». В еще большей степени эта особенность характерна для больных с деменцией, поведение которых абсолютно неадекватно, что изолирует их от социальной среды, даже от привычного окружения, состоящего из таких же деградировавших партнеров по выпивкам (при алкоголизме).

Наконец, наличие когнитивных расстройств тесно связано с нарушениями социальной адаптации больных. При легком варианте дело ограничивается неспособностью к служебному росту и полноценному выполнению семейных обязанностей. Тем не менее, если условия благоприятствуют этому, больные сохраняют место работы и семью. Могут обнаруживаться сужение круга интересов, отказ от увлечений и хобби.

При тяжелом варианте когнитивных расстройств нарушения социальной адаптации более выражены. Утрачиваются сложные производственные навыки, снижается трудоспособность, что обычно ведет к увольнениям, частой смене мест работы, деквалификации. Также характерны грубые нарушения семейных отношений, распад семьи. При всем этом пациенты с тяжелым вариантом когнитивных расстройств в отличие от больных с деменцией способны к самостоятельному существованию, могут обслуживать себя в быту.

При развитии деменции способность выполнять свои обязанности на производстве утрачивается. Исключение составляют лишь самые простые задания. Такие лица не справляются и со своими семейными обязанностями. Для них характерны иждивенческие тенденции, неряшливость, бытовая неустроенность, вплоть до полной неспособности обслуживать себя в быту.

Особое место занимают когнитивные расстройства у подростков, вдыхающих органические растворители. Через 1–2 года регулярных ингаляций оказывается, что несовершеннолетний пациент хуже, чем раньше, усваивает новый учебный материал, недостаточно ориентируется в сложных социальных ситуациях, полностью некритичен к себе, пассивен, не проявляет инициативы. Часто более грубым становится делинквентное поведение. Обнаруживается нарастающая органическая микросимптоматика. Возможны различные центральные органические синдромы.

Как и больные с амнестическим синдромом, лица со стойким когнитивным расстройством, вызванным ПАВ, встречаются в судебно-психиатрической практике достаточно часто. Это бывает, в частности, при решении вопроса о применении ст. 177 ГК РФ. Именно разделение когнитивного расстройства на более легкий и более тяжелый варианты может служить основанием для принятия правильного экспертного решения. Наличие тяжелого варианта когнитивного расстройства соответствует критерию, при котором подэкспертный в момент совершения сделки не мог понимать значение своих действий или руководить ими. Тем более это относится к деменции.

Иное экспертное решение обычно принимается по отношению к наркологическим больным с легким вариантом стойкого когнитивного расстройства, очень часто обнаруживаемого в наркологической практике. Данный вариант когнитивных нарушений можно выявить, например, у большинства больных со 2-й стадией алкоголизма. В этих случаях легкие когнитивные нарушения не способны в такой степени повлиять на психику и поведение наркологических больных, чтобы они при заключении сделки не могли понимать значение своих действий и руководить ими.

Нередко встает вопрос и о вменяемости – невменяемости наркологических больных с когнитивными расстройствами. Если эта патология достигает степени деменции, то такие лица оказываются неспособными при совершении ООД осознавать фактическое значение и социальную опасность своих действий либо руководить ими.

Ясным представляется экспертное решение и в отношении наркологических больных с легким вариантом когнитивного расстройства. Они всегда признаются вменяемыми по отношению к совершенному деянию.