Медицинская и судебная психология

Вряд ли следовало обозначать раздел психопатий как «расстройство зрелой личности», поскольку, во-первых, основной период их формирования приходится на детский и подростковый возрасты, а во-вторых, в части случаев психопатии оказываются сформированными очень рано, уже к подростковому возрасту (например, конституциональные шизоидные личности, по Г.Е. Сухаревой).

В разделе F43 имеется специальная диагностическая рубрика «невротические нарушения, связанные со стрессом» и «невротические расстройства». Это, казалось бы, определяет достаточность систематики в указанном направлении, тем более что три основные формы неврозов в ней представлены. Вместе с тем содержание рубрики не соответствует названию в полной мере, поскольку, кроме неврозов, она включает и психореактивные синдромы по типу, например, острых аффективно-шоковых реакций (синдром Ганзера), не являющихся собственно неврозами. В результате оказалось, что неврозы поглотили другие психогенные расстройства. В прошлом был период, когда неврозы растворялись в проблеме личностных расстройств и это было признано в отечественной психиатрии неправомерным. Противоположная тенденция – отнесение всех психогений к неврозам – свидетельствует о недостаточной разработанности теоретических представлений об этих двух основных формах психогений (психореактивные состояния и неврозы).

Включение в МКБ-10 расстройств, начинающихся в детском и подростковом возрастах, и расширение круга этих расстройств по сравнению с предыдущими классификациями само по себе положительно, однако в целом этот раздел наименее совершенен. Здесь отсутствуют разделы по неврозам и реактивным состояниям, а соответствующие расстройства разбросаны по другим рубрикам. В частности, психогенные варианты нервной анорексии, нервной рвоты, ситуационные расстройства сна отнесены к поведенческим синдромам, связанным с физиологическими нарушениями, а трихотилломания – к расстройствам привычек. Не включенными в классификацию или представленными очень усеченно оказались такие типично подростковые расстройства, как разнообразные фобии, сверхценные образования (например, сверхценные переживания сиротства) и многие другие.

К общим существенным недостаткам МКБ-10 относится отсутствие дифференцированного подхода к систематике и диагностическим критериям раздельно по детской и подростковой психопатологии и игнорирование специфики каждого из этих возрастных периодов. Например, для детского возраста характерны анаклитическая, сиблинговая и индуцированная депрессии, в то время как для подросткового – кроме форм, близких к тому, что наблюдается у взрослых, – психопатоподобные и соматизированные депрессии, их соматические и поведенческие «маски» и эквиваленты. Нервная анорексия отмечается в основном у подростков, а не у детей. Элективный мутизм и расстройства привязанностей в зависимости от генеза чаще наблюдаются либо в детском, либо в подростковом возрасте, но в большинстве случаев относятся к психопатологическим проявлениям, а не к расстройствам социального функционирования. Примеры подобного рода многочисленны. В связи с отмеченными обстоятельствами при пользовании МКБ-10 многие возрастные расстройства придется относить к «другим» или к «неуточненным» формам.

Основным положительным качеством МКБ-10 следует считать ее многоосевой характер. Любое диагностическое заключение может быть обозначено не одним, а несколькими кодами. Более того, в общей разъяснительной части отмечена предпочтительность такого кодирования и «убедительная рекомендация» использования других глав МКБ-10 в дополнение к главе V (F).

Дополнительно к главе V (F) необходимо использовать следующие разделы:

Глава IV (Е): E30, Е30.0, Е30.1 – «Пубертатные расстройства», которые не классифицированы в других главах (задержанное и преждевременное созревание).

Глава VI (G): неврологическая, содержит синдромы с преимущественно физическими проявлениями и отчетливой «органической» этиологией.

Глава XVII (Q): Q02 – микроцефалия, Q03 – врожденная гидроцефалия, Q98.0 – Q98.4 – синдром Клайнфельтера.

Глава XVIII (R) – органические расстройства: R62 – задержка нормального физиологического развития, R62.8 – задержки психологического развития органического генеза, R62.9 – задержки психологического развития, не указанные в другом месте.

Глава XXI (Z): Z60 – факторы, которые влияют на динамику психического здоровья у детей и подростков, Z61 – проблемы, связанные с негативными детскими переживаниями, Z64 – проблемы, связанные с психосоциальным окружением.

Приводим выделенные нами принципы диагностики психических расстройств в подростковом возрасте: