г. Саратов «10» апреля 2006 г.
Я, пациент Иванов Сергей Александрович, карта пациента № 410, в рамках договора об оказании платных медицинских услуг, желаю получить платные медицинские услуги в ООО «Здоровье», при этом мне разъяснено и мною осознано следующее.
1. Я, получив от сотрудников ООО «Здоровье» полную информацию о возможности и условиях предоставления мне бесплатных медицинских услуг в других медицинских учреждениях в рамках программ получения бесплатной медицинской помощи, даю свое согласие на оказание мне платных медицинских услуг и готов их оплатить.
2. Мне разъяснено, что я могу получить как один из видов платных медицинских услуг, так и несколько видов услуг.
3. Мне разъяснено и я осознал, что проводимое лечение мне не гарантирует 100 %-ного результата и что при проведении операции и после нее, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде, возможны различные осложнения.
4. Я согласен с тем, что используемая технология медицинской помощи не может полностью исключить вероятности возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных биологическими особенностями организма, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, ООО «Здоровье» не несет ответственности за их возникновение.
5. Я осознаю и понимаю, что для получения лучших результатов лечения я должен исполнять все назначения, рекомендации и советы врачей ООО «Здоровье».
6. Мною добровольно, без какого-либо принуждения и по согласованию с врачом выбраны следующие виды дополнительных медицинских услуг, которые я хочу получить в ООО «Здоровье» и согласен оплатить:
а) хирургическое лечение вазоренальной гипертонии.
7. Я ознакомлен с действующим прейскурантом и согласен оплатить указанную медицинскую услугу в соответствии с ним.
8. Виды выбранных мною платных медицинских услуг согласованы с врачом, и я даю свое согласие на их оплату в кассу в ООО «Здоровье» в сумме 45 000 руб.
9. Я проинформирован, что по поводу имеющегося у меня заболевания могу получить медицинскую помощь в других лечебных учреждениях, и подтверждаю свое согласие на получение указанной медицинской услуги в ООО «Здоровье».
10. Настоящее соглашение мною прочитано, я полностью понимаю преимущества предложенных мне видов медицинских услуг и даю согласие на их применение.
Пациент: Иванов Сергей Александрович, паспорт № 63 04 254612, выдан 15 июля 2004 г. ОВД г. Саратова Заводского района. Прописан по адресу: 410100, г. Саратов, ул. Мельничная, д. 1, кв. 13
Настоящее соглашение подписано пациентом на приеме у лечащего врача после проведения разъяснительной беседы и является приложением к договору об оказании платных медицинских услуг.
ООО «Здоровье»: Филлимонова Екатерина Сергеевна.
М. П.