Методы принятия решений

Почему же корпорация Transocean (владелец установки), сотрудники BP, буровая бригада и руководители установки пренебрегли предостерегающими знаками, даже тем, что на скважине постоянно возникали различные технические проблемы (а буровики называли ее «дырой в ад»)? Мы считаем, что история прошлых промахов в этой индустрии – случаев со счастливым исходом, где удача сыграла ключевую роль в предотвращении катастрофы, – внушила заинтересованным сторонам уверенность, обернувшуюся преступной халатностью. Количество сверхглубоких скважин росло, но масштабные разливы нефти и смертельные случаи были крайне редки. На многих скважинах в Мексиканском заливе происходили небольшие утечки при цементировании (десятки за прошедшие двадцать лет), однако каждый раз случайный фактор – удачное направление ветра, отсутствие сварочных работ поблизости в момент утечки – помогал предотвратить взрыв. И каждый промах воспринимался как свидетельство того, что существующие методы и протоколы безопасности работают.

За последние семь лет мы изучили промахи десятков компаний в различных сферах, от телекоммуникаций до автомобилестроения, а также в NASA и на лабораторных моделях. Исследования позволили выделить повторяющуюся схему: каждой катастрофе и кризису в бизнесе предшествовало множество маленьких промахов (они же ее и предвещали), и большинство из них было проигнорировано или неверно понято. Также исследование показало когнитивные искажения, вводящие руководителей в заблуждение относительно этих промахов. В нашей выборке их было два. Первое – «нормализация отклонений», тенденция со временем принимать аномалии, даже довольно опасные, за норму. Представьте рабочего и лестницу со сломанной ступенькой: чем чаще он будет взбираться на нее, не падая, тем большее спокойствие будет она ему внушать. Для организации такая нормализация может обернуться катастрофой. Социолог Дайан Воган из Колумбийского университета в своей книге The Challenger Launch Decision точно описывает организационное поведение, которое привело к тому, что явная механическая аномалия на космическом шаттле постепенно стала рассматриваться как нормальный полетный риск, что в итоге обрекло команду на смерть. Вторая когнитивная ошибка – так называемое отклонение в сторону результата. Когда люди видят удачные исходы, они начинают больше фокусироваться на результате, а не на (часто невидимых) сложных процессах, которые к нему привели.

Выявление опасных ситуаций и вынесение из них урока – не просто вопрос внимания, это действительно не свойственно человеческой природе. В этой статье мы рассмотрим несколько таких примеров и узнаем, как компании определяют наличие опасности и делают выводы. Видя в промахах то, чем они являются, – наглядные уроки, – руководители могут получить важную информацию и улучшить рабочий процесс, а также, возможно, предотвратить катастрофу.