Нарушения развития и социальная адаптация

Диагностические аспекты коррекционной помощи детям с негрубыми формами психического недоразвития частично уже рассматривались нами в предыдущих разделах работы и будут рассматриваться при дальнейшем ее изложении, поскольку понятие диагноза в данном случае фокусирует в себе не только сложившиеся теоретические взгляды на проблему психического недоразвития, но и накопившиеся проблемы методического и организационного характера, в связи с чем, на наш взгляд, оно нуждается в особом, углубленном анализе.

Прежде всего, следует заметить, что история формирования концепции диагноза в отношении данной категории детей имеет ряд специфических особенностей, связанных с несколько искусственным проецированием традиционной модели клинического мышления на объект, который можно рассматривать как клинический лишь с определенными ограничениями. В частности, первоначальное выделение такой категории, как пограничные формы интеллектуальной недостаточности, скорее можно связать не столько с результатами углубленных исследований в области детской психиатрии, сколько с потребностями практики специального школьного образования, развивавшейся по пути дифференциации обучения детей с разными возможностями и способностями к этому обучению. Поэтому применение принципа нозологической квалификации к этой обширной группе состояний, составляющей, по данным разных авторов, от 2 % до 20 % среди детей школьного возраста, (В. М. Лупандин, 1978; И. Ф. Марковская, 1982; Ф. М. Гайдук, 1988 и др.) выполняет скорее номинативную, чем содержательную функцию.

В подтверждение этого можно сослаться на А. В. Снежневского (1968), называющего в качестве главного критерия нозологической самостоятельности психической болезни единство этиологии и патогенеза. Однако он же при этом замечает, что «у ряда психических болезней найдена причина, но еще не исследован патогенез. В других болезнях более совершенно изучен патогенез, но неизвестна этиология. Многие психические болезни выделены в качестве нозологических единиц лишь на основании единообразия клинического выражения» (с.131). Следовательно, диагноз «задержка психического развития» или «пограничная интеллектуальная недостаточность» не является диагнозом в строго клиническом смысле, поскольку охватывает группу, крайне разнородную не только по этиологии и патогенезу, но и по клиническим своим проявлениям. Поэтому право на существование такой диагноз получает не столько по клиническим, сколько по социальным основаниям, отражая потребность в распределении детей по разным образовательным структурам, учитывающим разный уровень их возможностей в обучении.

Вместе с тем, абсолютно неправомерным было бы отрицание важной роли клинического анализа этих состояний, поскольку хорошо известно, что в их формировании ведущее значение часто приобретают факторы патобиологического ряда, создающие органические предпосылки интеллектуальной недостаточности, отражающиеся на темпах и качестве психосоциального развития ребенка и нередко способствующие возникновению аффективных и поведенческих расстройств. Однако на практике значительный потенциал аналитических возможностей клинико-психопатологического метода исследования часто остается нереализованным, так как установка на нозологический диагноз, доминирующая в клиническом мышлении, требует, главным образом, констатации, описания и сведения к той или иной диагностической формуле выявляемых у ребенка симптомов.

Возможно, такая схема является достаточной, если речь идет о психических заболеваниях, где установление нозологического диагноза, в том числе «развернутого» на синдромологическом уровне, имеет основной своей практической целью обоснованное оказание врачебной помощи, заключающейся, главным образом, в применении тех или иных медикаментозно-терапевтических схем. Однако при нарушениях психического развития эта задача является второстепенной, на первый же план выступает задача комплексной психолого-педагогической коррекции выявляемых у ребенка дефицитов и искажений развития, коррекции, основанной на всей совокупности знаний о сущности этих нарушений, их иерархии и, конечно же, об удельном весе и конкретной трансформации органических расстройств в их структуре. Нозологический же диагноз в данном случае (так же как, впрочем, и синдромологический) анализа подобных трансформаций не предусматривает, поэтому, на наш взгляд, он может претендовать лишь на роль первичного, ориентировочного, приблизительного знания о ребенке, если, конечно, не рассматривать его лишь как средство селекции.