Не судите. Истории о медицинской этике и врачебной мудрости

В процессе написания этой главы я расспрашивал своих друзей-медиков и коллег об их работе. Патологоанатом в прозекторской, держа в руках мозг, так описывает свое непреходящее восхищение человеческим телом: «Я занимался патологической анатомией многие годы, но до сих пор не перестаю изумляться». Он помещает изъятые у трупа органы в пластиковый пакет, а его – во вскрытую грудную клетку и зашивает ее. На противоположном конце комнаты за забрызганным свернувшейся кровью столом его коллега повествует мне о той красоте, которую она обнаруживает, рассматривая под микроскопом поврежденные ткани. Чешский иммунолог Мирослав Голуб называл эти собрания клеток «спящими ландшафтами». При этом труп покойницы остается неприкрытым. Я пытаюсь избежать взгляда ее незакрытых глаз.

Наблюдая за тем, как удаляется очередной аппендикс методом лапароскопии, я спрашиваю оперирующего хирурга о том, не надоедают ли ему бесконечные аппендэктомии. Мне стало скучно смотреть на них уже после первого десятка. «О нет, – возражает он, – каждая операция проходит по-разному».

Я спрашиваю коллегу терапевта о том, встречаются ли чудеса в ее работе по прошествии 20 лет практики. Она вспоминает недавний визит в дом пожилой пары, посвятившей свои жизни уходу за собственными взрослыми детьми-инвалидами: «Я подумала тогда, что эти люди заняты совершенно непосильным человеку трудом! Подобная ситуация далеко не оригинальна, но даже в своей повседневной работе, откровенно говоря, не могу понять, каким образом люди могут управляться с таким количеством проблем».

Среди всех профессий немногие могут уподобиться медицине в количестве поводов для изумления. Разнообразные проявления и эффекты болезней – будь то костенеющая фиброма размером с арбуз или геморрагическая лихорадка, мужество пациента перед лицом близкой смерти или привязанность медиков к своим собратьям-людям – могут вызывать в душе чувство удивления.

Еще мы удивляемся мастерству и мудрости коллег. Мы вспоминаем о восхищении, когда являемся свидетелями мастерских действий наставника: спокойной сосредоточенности в момент кризиса, блестящему, ошеломившему коллег диагнозу, утешительному слову и взгляду, ослабившему боль пациента. И как писал Ральф Уолдо Эмерсон в своем эссе «Поэт», слова также являются действиями. Возможно потребуются годы или даже целая жизнь, чтобы приобрести прозрение, связанное с уходом за больным, находящимся на завершающей стадии жизни, которым доктор Джозеф Финс, врач и профессор медицинской этики, поделился с нами в своей вышедшей в 2005 году книге «Этика паллиативного ухода» (A Palliative Ethic of Care).

При нашем безумном и лихорадочном образе жизни, при вечной нехватке времени сложно остановиться и обдумать чудо и удивление, присущее всей врачебной деятельности. Однако оно существует и существует бесплатно, чтобы мы не позволили опасным близнецам – апатии и надменности – окостенеть в нашей черепной коробке.

И снова «не навреди»

Лекари всех мастей обожают афоризмы. К числу любимых относятся «время уничтожает мозг» (если пациент страдает от инсульта, чем дольше он будет без помощи, тем больше вероятность того, что в тканях мозга произойдут необратимые изменения) и «обычно происходит обычное». И конечно же, нет медицинского изречения известного больше, чем «прежде всего — не навреди», или, если обратиться к латыни, «primum non nocere». PubMed показывает что в настоящее время опубликовано 358 статей, содержащих эту фразу в заголовке.

Вопреки общему мнению, эти слова не присутствуют в клятве Гиппократа и вообще в своде его сочинений (Гиппократ писал по-древнегречески, а не на латыни). Напротив, изречение приписывается Томасу Инману и датируется всего лишь 1860 годом. В том же самом году Оливер Уэнделл Холмс-старший сказал на лекции в Массачусетском медицинском обществе следующие замечательные слова: «Если бы все ныне используемые медицинские средства [лекарства и лечебные препараты] можно было отправить на дно морское, это стало бы благом для всего человечества и несчастьем для рыб». Согласно его наблюдениям, неприятности, вызванные чрезмерным употреблением медикаментов, часто маскируются самой болезнью.

«Прежде всего — не навреди» остается важным предупреждением, требующим от врача – «не переусердствуй».

Несколько лет назад я принимал участие в заседании больничной комиссии по врачебной этике, на котором разбиралось дело женщины, только что скончавшейся от рака. После того как председатель зачитал бесконечный перечень назначений и процедур, которые прошла больная, консультант заметил: «Как же сложно умирать в этом госпитале!»