Не судите. Истории о медицинской этике и врачебной мудрости

В качестве члена Исследовательского комитета по этике Министерства обороны Соединенного Королевства я был приглашен в Хедли Корт, центр медицинской реабилитации Министерства обороны. Этот визит позволил мне познакомиться с удивительными случаями выздоровления солдат, еще недели назад лежавших на поле боя на пороге смерти. Однако, как и в гражданской обстановке, возможность возвращать к жизни умирающих повлекла за собой целую рать новых этических сложностей. В одном случае сотрудник местной службы безопасности получил серьезные травмы после подрыва самодельного взрывного устройства. Он потерял обе ноги и оба предплечья. Взрыв уничтожил его лицо. Кровотечение из ног контролируется жгутами. Он до сих пор жив. Но если его удалось спасти с помощью современного медицинского оборудования, что можно сказать о его будущем после переезда в местную больницу, оборудование которой не идет ни в какое сравнение с обеспечением медицинского центра?

Один из канадских фельдшеров, в 2007 году работавший в Кандагаре (Афганистан), называл перемещение пациентов в местный госпиталь вынесением им «смертного приговора». В госпитале не было вентиляции, реанимационного оборудования, ларингоскопа, мониторов. Доктор Кевин Паттерсон, канадец, также служивший в Афганистане, вспоминает об одном случае со множеством пострадавших как среди военнослужащих коалиции, так и среди афганцев. Докторам было приказано не интубировать афганцев, когда площадь ожогов на их теле превышала 50 %. Вне ожоговой камеры эти пациенты были обречены. С другой стороны, служащих коалиции можно было репатриировать, чтобы они могли получить самую квалифицированную помощь. С подобной разностью стандартов трудно смириться, и отсюда следует необходимость дальнейшего развития местной системы здравоохранения, но какая альтернатива существует сейчас?

Сосуды Афины не бездонны, и наличие необходимых ресурсов также может повлиять на решения военного медика. Количество коек, обслуживающего персонала и наличие медикаментов всегда ограничены. Нужды одного пациента могут заставить израсходовать на него все запасы имеющейся в госпитале крови, не оставив ничего будущим возможным жертвам. В третьем издании руководства Министерства обороны США «Экстренная военная хирургия» сказано, что «решение израсходовать имеющиеся скудные ресурсы не может основываться только на существующей тактической/медицинской/логистической ситуации». Подобные решения следует принимать только с учетом будущих перспектив.

Если наш условный афганский пациент будет подлечен, выживет и выписан домой, какого рода жизнь ожидает его в родной афганской деревне, где нормы и критерии полной инвалидности могут коренным образом отличаться от наших представлений о них? На этот вопрос невозможно ответить, не понимая местные культуру, религию и мировоззрение. Нельзя в неизменном виде следовать нашей интерпретации вопросов жизни и смерти, решая жить или умереть пациенту, отбрасывая его собственные воззрения как отсталые, варварские или ошибочные.

Если принято решение лечить, пациента, возможно, потребуется эвакуировать. Вертолет Службы срочного медицинского реагирования (MERT) может прибыть в нужное место через считанные минуты, обеспечив прогрессивные методы поддержания жизни и доставив больного в тыловой госпиталь для интенсивной терапии. Однако существует и другое соображение. Каждый вылет MERT представляет собой рискованное предприятие. Уязвимый вертолет может быть сбит огнем противника, и эту дополнительную опасность также следует учитывать в принятии решения.

В этом вопросе существует еще один фактор, имеющий непосредственное отношение к делу, но редко учитываемый в гражданской медицинской этике, – моральный. Генерал Дуайт Эйзенхауэр называл моральный фактор «важнейшим среди прочих для успешной войны». Смерть одного солдата на поле брани может подорвать моральный дух войск. Солдат не должен ощущать себя забытым и оставленным. И тот факт, что раненый является афганцем, служит дополнительным аргументом в пользу эвакуации, ибо противоположное решение может заставить других афганцев потерять веру в искренность намерений своих боевых соратников.

В октябре 2010 года Медицинская служба министерства обороны (DMS) организовала однодневное совещание для того, чтобы обсудить некоторые из этических вопросов, встающих перед медицинским персоналом во время военных действий, в том числе и при сценариях, подобных описанному в настоящей главе. Этот важный шаг послужил косвенным признанием того, что предварительная подготовка должна включать и анализ возможных этических проблем, способных смутить медика. Передавая Асклепию сосуды, Афина не потрудилась дать ему советы относительно правильного применения зелий. Служба DMS попыталась заполнить этот пробел. Не могу представить себе другой конференции, которую мне пришлось покинуть с таким количеством оставшихся без ответа вопросов в голове.