Не только геморрой. Точка зрения проктолога

Специалист-колопроктолог не является врачом первого контакта. На его приём обычно приходят больные, направленные терапевтами, гастроэнтерологами или общими хирургами, т. е. уже элементарно обследованные или даже с готовым диагнозом. Тем не менее, для правильного диагноза очень важен анализ жалоб и направленный опрос. Естественное чувство стыдливости, особенно при профилактических осмотрах практически здоровых людей, часто мешает больному рассказать о каком-то, с его точки зрения незначительном и даже нормальном, дискомфорте. Например, о повторяющихся расстройствах стула (поносы-запоры по неизвестной причине), о необходимости постоянных сильных натуживаний при дефекации, о болях в заднем проходе, о чувстве неполного опорожнения, о периодических выделениях крови или слизи, о недержании газов. Бывает и недержание жидких выделений в стрессовых ситуациях, встречаются и другие симптомы, с которыми «неудобно» обращаться к врачу. Эти малые признаки важны для своевременной диагностики, они выясняются при спокойном, доверительном, целенаправленном опросе. Нужно выяснить не только всё о состоянии пациента, но и выявить болезни кровных родственников, особенно опухоли толстой кишки, которые, как известно, имеют явную наследственную тенденцию.

Наружный осмотр

Удобно проводить осмотр на кушетке, но лучше – на гинекологическом кресле. Не следует без необходимости сразу ставить больного (особенно, больную) в дискомфортное коленно-плечевое положение. Осматривают кожные покровы, пальпируют живот (край печени) и паховые области (увеличение лимфатических узлов). При осмотре анально-копчиковой области определяют форму заднего прохода (плоский, втянутый, зияющий), проверяют наличие и интенсивность анального рефлекса (втяжение ануса при легком штриховом раздражении кожи вблизи заднего прохода). Оценивают состояние кожи вокруг ануса – сухая, влажная, расчёсы, шелушение кожи, гиперемия, уплотнения, припухлости, свищи. Осторожно разводят ягодицы и осматривают доступные стенки анального канала, часто обнаруживая без всяких инструментов анальные полипы, трещины, геморроидальные узлы. В положении на боку осматривают область копчика и крестца (свищи, рубцы).

Пальцевое ректальное исследование

Это обязательное исследование сразу дает опытному врачу представление о состоянии запирательного аппарата прямой кишки, о наличии геморроидальных узлов, полипов и другой патологии прямой кишки. Хорошо смазанный вазелиновым маслом указательный палец вводят по задней стенке кишки, сначала на глубину не более 5 см, определяя охват пальца пациентом в спокойном состоянии (тонус сфинктера) и при волевом сокращении (сила анального жома).

Введение пальца неприятно, но должно быть безболезненно. В противном случае, например, при остром геморрое, анальной трещине, обнаруживается резкий спазм сфинктера, и исследование надо прекратить. Ни в коем случае не следует уговаривать больного потерпеть, это ничего не даёт, кроме потери доверия к врачу. Пальцем ощупывают по окружности стенки анального канала, определяя круговой ряд плотноватых зубчиков. Это – заслонки («кармашки»), нижние границы углублений, так называемых «морганиевых крипт» анального канала, в которых могут застаиваться частички кала, вызывая воспаление. Иногда на стенках анального канала пальцем определяют рубцы, болезненные участки. Продвигая палец выше, на высоте до 11–12 см можно определить плотные полипы и опухоли. Если больной не был подготовлен к осмотру клизмами и явился в первой половине дня после нормального утреннего стула, то ампула прямой кишки должна быть пуста. Наличие кала – свидетельство какой-то патологии. Ощупывая копчик, определяют его патологическую подвижность (баллотирование верхушки) или обнаруживают костную мозоль крестцово-копчикового сочленения, которая иногда остаётся после старых переломов. У женщин следует проводить двупальцевое (или двуручное) прямокишечно-влагалищное исследования для определения состояния ректовагинальной перегородки, в которой может быть обнаружена безболезненная эластическая опухоль, киста. При квалифицированном ректальном пальцевом исследовании можно и должно определить любую опухоль прямой кишки до уровня 12–15 см от заднего прохода, для чего предлагается специальный приём, когда больной слегка натуживается и в положении на корточках как бы насаживается на палец врача. Именно пальцем определяется плотность опухоли (или хотя бы её нижнего полюса), её подвижность, наличие ножки, кровоточивость при прикосновении. Пальцевое исследование было и остается важнейшим диагностическим приёмом. По извлечении пальца следует убедиться в отсутствии патологических выделений (кровь, гной, слизь). Хирург должен проводить это исследование обязательно. Терапевты и гастроэнтерологи чаще всего им пренебрегают, но в любом случае при проктологических жалобах направляют больного к хирургу или к проктологу

Аноскопия