Не в себе. Учение о галлюцинациях

В этом случае, таким образом, можно говорить о строгой обусловленности галлюцинаторных расстройств местными изменениями, о локальном галлюцинозе. Местными изменениями обусловливается и его структура – однообразие образов не только в том смысле, что это исключительно слуховые образы, но и в смысле однотипности и стационарности. Но во всех этих случаях речь идет все-таки не об истинных или аутоптических галлюцинациях, как их называют Клод и Эй. Такие случаи говорят о том, что местные изменения чувствующих путей имеют большое значение для оформления, видимо, и для генеза галлюцинаций, хотя не заключают в себе всего для этого необходимого. В нашем случае, кроме того, дело ограничивается изменениями преимущественно в периферическом отрезке чувствующего слухового пути. Для образования галлюцинаций в собственном смысле необходимы еще какие-то другие условия. Выше мы констатировали, что при органических заболеваниях галлюцинации наблюдаются в тех случаях, когда местные изменения комбинируются с общими. Естественно предположить, что в рассматриваемом нами случае дело не дошло до таких общих изменений, которые составляют необходимые предпосылки для процесса галлюцинирования. Каковы должны быть эти общие изменения? Принимая во внимание то, что мы говорили выше о роли в процессе галлюцинирования слухового восприятия, помимо собственно слуховых впечатлений, внутренней речи, речеводвигательного аппарата, понятно, что такие условия могут создаться не при ограниченных, а при более обширных повреждениях, охватывающих прежде всего височную долю. Казалось бы, что чем диффузнее и глубже изменения, чем полнее они охватывают весь мозг, тем легче сенсорным образам, возникшим в результате местного раздражения, получить значение чего-то обособленного, не найти себе должной критической оценки и стать истинными галлюцинаторными феноменами. Но дело обстоит как раз не так. Видимо, именно более грубые и диффузные процессы, приводящие к слабоумию, исключают возможность возникновения галлюцинаций.

В своей работе о галлюцинациях в детском возрасте мы указывали на это по отношению к врожденному слабоумию. Галлюцинации редки при грубых деструктивных процессах. Если же они встречаются все-таки при грубых заболеваниях мозга, то, как правило, лишь в начале заболевания, когда преобладают явления раздражения. Они исчезают по мере деструкции и обнаружения психического распада. Так было и в нашем первом случае у больного с артериосклерозом и карциномой. Этот факт заслуживает того, чтобы на нем остановиться. Если дело не в грубых и диффузных изменениях, то, очевидно, возникновение галлюцинаций нужно связывать с более тонкими и систематизированными в каком-то направлении изменениями. Известную ориентировку в этом отношении дает тот факт, что слуховые галлюцинации особенно часты при поражениях височных долей. Но дело не только в опухолях. Многочисленные картины нейролюэса также представляют различные сочетания местных изменений с общими и поэтому имеют в данном случае интерес. Благодаря своей особой динамике они имеют для изучения галлюцинаторных расстройств некоторое преимущество перед опухолями. Возможность терапевтического вмешательства с изменением взаимоотношений местного и общего, в частности, может дать нечто новое. Это относится и к последнему нашему больному. У него галлюцинации появились как раз не тогда, когда собственно паралитические изменения были более выражены, а тогда, когда они несколько сгладились и в то же время обострились явления местного раздражения. Это соответствует повседневному клиническому наблюдению. Известно, что галлюцинации гораздо чаще встречаются при сифилисе мозга как таковом, а не при прогрессивном параличе; при последнем же галлюцинации бывают преимущественно вызванных малярией. Но и при прогрессивном параличе тоже приходится считаться с заинтересованностью местных отделов. Можно говорить об определенной закономерности, так как здесь, как при мозговых опухолях, в случаях со слуховыми галлюцинациями наибольшую роль играют височные доли. В психиатрической клинике 2-го ММИ К. А. Скворцов наблюдал ряд случаев слуховых галлюцинаций при сифилисе мозга и во всех случаях констатировал изменение слуха: иногда вследствие поражения среднего уха, а главное кохлеарного нерва[51]. В одном случае под влиянием привитой малярии галлюцинации резко обострились, в другом они стали слабее после поясничного прокола. Больная, страдавшая бредовыми идеями, говорила, что, вероятно, «радио перенесли в другое место». Прежде голоса слышались в теменной области, после пункции все голоса перешли в область правого сосцевидного отростка и затем сосредоточились, как у нашего пациента, в области правого наружного слухового прохода.

Таким образом, можно утверждать, что слуховые галлюцинации сравнительно часты при поражении височных долей, какова бы ни была их этиология. Однако височные доли – это общее топографическое понятие, оно включает в себя значительное количество образований весьма различного функционального значения.