Неотложные состояния у детей. Новейший справочник

При тяжелом течении миокардита быстро развивается сердечная недостаточность. При преобладании правожелудочковой недостаточности – общая пастозность, отечность кистей, стоп, олигурия, нарастание массы тела; при левожелудочковой – развивается легочная гипертензия с интерстициальным, а иногда и альвеолярным отеком (в легких выслушивается большое количество мелких влажных хрипов, усиливаются одышка, цианоз), возможно развитие острого отека легких.

У детей дошкольного и школьного возраста миокардит протекает более доброкачественно, чаще заболевание возникает через 2–3 недели после перенесенной инфекции. Ухудшается общее состояние ребенка, появляются утомляемость, бледность кожи; температура тела нормальная или субфебрильная. Возможны жалобы на боли в мышцах, в суставах, в животе, перебои в сердце, кардиалгии, одышка при нагрузке. При обследовании выявляются небольшое расширение левой границы сердца, приглушение I тона на верхушке, тахикардия, снижение артериального давления, у половины детей определяется нарушение сердечного ритма, особенно часто экстрасистолия.

На ЭКГ в ранние сроки заболевания (в первые 2 недели) имеются снижение вольтажа комплексов QRS, отклонение электрической оси влево. При поражении проводящей системы сердца выявляются AV-блокады, часто регистрируются экстрасистолия и другие нарушения ритма (трепетание предсердий, эпизоды пароксизмальной тахикардии).

В анализе крови количество лейкоцитов не увеличено, в формуле крови – лимфоцитоз, моноцитоз. СОЭ нерезко повышена; дифениламиновый показатель в пределах нормы.

Ревматический миокардит начинается остро, чаще через 2–3 недели после перенесенного острого стрептококкового заболевания. Появляются жалобы на утомляемость, вялость, повышение температуры, болезненность и отечность суставов, могут быть боли в животе, сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца. Небольшая тахикардия, реже аритмия; верхушечный толчок ослаблен, левая граница нерезко расширена, I тон на верхушке приглушен и выслушивается функциональный систолический шум.

В анализе крови – умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом, ускоренная СОЭ (обычно более 30 мм/ч), дифениламиновый показатель повышен, изменение белковых фракций крови – снижение альбуминов, увеличение α1-, α2– и γ-глобулинов, серомукоида.

На ЭКГ в первые дни болезни удлинение интервала P – Q, которое быстро проходит.

Лечение. Постельный режим на 2–4 недели. Полноценная диета с достаточным содержанием витаминов и повышенным содержанием калия (изюм, курага, картофель в мундире и др.).

При миокардите, развившемся на фоне вирусной инфекции, показано применение интерферона, при бактериальных инфекциях, в том числе при ревматизме, – антибиотики пенициллинового ряда.

Назначают нестероидные противовоспалительные препараты – аспирин, индометацин, вольтарен и др. (см. табл. 13). При тяжелом течении миокардита показано применение глюкокортикоидов, чаще назначается преднизолон в дозе 15–20 мг/сут (1 мг/кг/сут) на 4–5 недель с постепенным уменьшением дозы. При развитии недостаточности кровообращения – ее лечение.

Показана терапия, направленная на улучшение сократительных свойств миокарда. При тяжелом миокардите (при дифтерии и др.) назначают экзогенный фосфокреатин (неотон) в/в, струйно в дозе 1–2 г в растворе 5 % глюкозы в течение 10 дней.

При миокардите с первых дней лечения в комплекс терапии желательно включить милдронат – препарат, оказывающий разносторонний эффект: инотропное, кардиотропное, противовоспалительное действие (Г. В. Порядин и др., 1999), положительно влияет на состояние иммунной системы, улучшает гемодинамику (Н. П. Санина, 2000). Выпускается милдронат в капсулах по 250 мг, ампулах по 5 мл 10 % раствора. В острой фазе заболевания препарат может быть назначен в/в, в/м, чаще в детской практике назначается внутрь по 1–3 капсулы в день в течение 30–60 дней, при необходимости курс может быть продолжен на длительное время.

Кралонин оказывает противовоспалительное, спазмолитическое, обезболивающее и седативное действие, улучшает снабжение миокарда кислородом. Он применяется при лечении инфекционных миокардитов, миокардиодистрофии. Назначают внутрь столько капель в сутки, сколько ребенку лет, дозу делят на 2 приема.

Для улучшения метаболизма в сердечной мышце назначают: кокарбоксилазу в/м 25–50–100 мг, рибоксин (таблетки по 200 мг) по 1/2–1 таблетке 2–3 раза в день, панангин по 1 драже 3 раза в день, витамины Е, С, В1, В2, В6, РР.

Врожденные кардиты делят на ранние и поздние. При ранних кардитах заражение плода происходит на 4–7-й неделе внутриутробного развития, при поздних – в последнем триместре беременности. В анамнезе обычно имеются указания на перенесенное вирусное заболевание матерью в эти сроки беременности.

Гистологическое исследование при ранних кардитах выявило гипертрофию миокада и эластофиброз эндокарда, признаки воспаления сердечной мышцы отсутствовали. Это позволило считать, что фиброэластоз эндокарда и врожденный ранний кардит являются одним и тем же заболеванием.