Неотложные состояния в урологии

После консервативного лечения закрытых повреждений почки в отдаленном периоде может развиться ряд осложнений: образование рубцов в паренхиме почки, сдавливающих шейку (и) чашечки(чек) с развитием гидрокаликоза. Склеротические изменения в околопочечной клетчатке могут быть причиной сдавления мочеточника с формированием гидронефроза, а при развитии склерозирующего паранефрита и сдавления почки может возникнуть нефрогенная артериальная гипертензия. В отдаленном периоде могут развиться пиелонефрит, мочекаменная болезнь, артериальная гипертензия.

Показаниями для экстренного хирургического лечения при закрытой травме почки традиционно считаются: продолжающееся внутреннее кровотечение, увеличивающаяся забрюшинная гематома, интенсивная гематурия, отражающаяся на показателях периферической крови, сочетанная травма почки с повреждением других внутренних органов.

Приведенные выше рекомендации по лечебной тактике при закрытых повреждениях почки являются традиционными, они переносятся из одного руководства в другое с незначительными дополнениями и уточнениями. В последнее десятилетие на основании анализа отдаленных результатов консервативного лечения закрытых повреждений почек наметилась тенденция к повышению оперативной активности при одновременном расширении показаний к органосохраняющим операциям.

Мы является сторонниками активной хирургической тактики при закрытой травме почки. Показаниями для экстренной операции при закрытой травме почки считаем не только абсолютные, приведенные выше, но и случаи разрывов почки с образованием паранефральной гематомы или урогематомы, диаметр которых на момент осмотра составляет 8 см и более, и при гематоме или урогематоме диаметром 5 см и более в области ворот почки, а также повреждения почки с макрогематурией, продолжающейся более суток после травмы. Такая тактика позволила снизить частоту первичных нефрэктомий и поздних осложнений в виде гидронефрозов, нефросклероза с атрофией паренхимы почки.

Объем и техника операций при закрытых повреждениях почки.

Целью операции при закрытой травме почки является остановка кровотечения наложением швов на поврежденную паренхиму почки и тем самым сохранение почки, опорожнение и дренирование забрюшинной урогематомы.

Вмешательство проводится под общим обезболиванием. Доступ к почке выбирается в зависимости от особенностей травмы. При изолированных повреждениях почки выполняется люмботомия в 10–м или 11–м межреберье, при сочетании повреждения органов брюшной полости и почки выполняется срединная лапаротомия. В ходе операции проводится массивное переливание эритроцитарной массы и кровезаменителей, особенно в случаях сочетанной травмы почек, внутренних органов и костей таза, когда кровопотеря значительная, часто приближающаяся к критической.

При люмботомии по поводу разрыва почки после рассечения мышц под капсулой Герота хорошо видна значительная гематома. После рассечения фасции почку выделяют из паранефральной клетчатки, пропитанной кровью. Выделение почки из окружающей пропитанной кровью клетчатки следует проводить осторожно, чтобы не увеличить разрыв в процессе интенсивных манипуляций. Сгустки крови из околопочечного пространства максимально удаляются.

В ходе ревизии поврежденной почки необходимо получить полное представление о характере повреждения. Уточняется степень и локализация разрыва, состояние лоханки и чашечек, оценивается интенсивность кровотечения из сосудов паренхимы почки. Для этого надо убрать сгустки крови из раны почки. Это может сопровождаться усилением кровотечения из раны. Во избежание дополнительной потери крови и создания оптимальных условий для ревизии раны почки необходима пальцевая компрессия почечной артерии. Это приводит к остановке кровотечения из раны почки, создаются условия для оценки степени повреждения, уточнения состояния чашечно–лоханочной системы и выбора адекватного объема вмешательства.

При размозжении почки и при отрыве ее от сосудистой ножки показана нефрэктомия. Во всех остальных случаях необходима органосохраняющая операция: ушивание разрыва или резекция поврежденного полюса почки.

Основной проблемой при выполнении органосохраняющих операций при травме почки является герметичность чашечнолоханочной системы и надежный гемостаз.

Видимые разрывы лоханки или чашечек необходимо ушить кетгутовыми или викриловыми швами, после чего надо ушить дефект в паренхиме почки.

Предложено большое количество методов ушивания раны почки. Предпочтение отдается методам ушивания с использованием тканевых прокладок между краями раны почки.

Мы разработали и многократно применили методику шва раны почки с двухэтажной жировой прокладкой между краями раны (А. Н. Нечипоренко, Н. А. Нечипоренко, 2002).

После проведения ревизии и уточнения особенностей разрыва на дефект накладывают кетгутовые или викриловые швы (№ 3–4) через паренхиму таким образом, чтобы игла, пройдя через один край раны, вышла в ее просвете у дна, затем второй вкол этой же иглой делают у дна раны в другой ее край (рис. 8.5).