Неврозы. Теория и терапия

Здесь необходимо заметить, что в нашей диагностической беседе речь идет о поисках доказательств (скрытых или явных) суицидальных намерений, а не просто о суицидальных мыслях, ведь, в отличие от суицидальных мыслей, намерения подразумевают также и определенную позицию пациента по отношению к этим мыслям, а сами мысли, по эту сторону отношения к ним, здесь не имеют значения. Нам важен скорее ответ на вопрос о том, какие выводы делает пациент из своих суицидальных мыслей, роящихся у него в голове, – идентифицирует ли он себя с ними или, наоборот, дистанцируется от них. То, что такое дистанцирование (как способ и возможность личностной позиции по отношению к процессу организменного заболевания) возможно, по крайней мере в смысле факультатива, и, более того, даже способно стать фактом, подвергшись терапевтической актуализации, является клиническим эмпиризмом, которому, к сожалению, слишком уж часто угрожает забвение.

Мы сами стараемся блокировать трансформацию суицидальных мыслей в намерения и тем более осуществление суицидальных действий, противопоставляя одну из тенденций, о которых шла речь в связи с эндогенными депрессиями, другой: тенденцию к самообвинению мы сталкиваем с тенденцией к самоубийству. В соответствующем случае мы затрагиваем в беседе с больным тот риск, который мы берем на себя, оставляя его на амбулаторном лечении: мы рисуем пациенту картину того, что ему придется взять на свою совесть, если дело все же дойдет до попытки самоубийства; мы рисуем ему картину «преступного дела», грозящего лечащему врачу и медсестрам и т. д., тем самым уже проникнув в область психотерапии при эндогенных депрессиях.

ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ ЭНДОГЕННЫХ ДЕПРЕССИЯХ

Профилактика присоединяющихся депрессий

По крайней мере, наш собственный метод, как было сказано, ни в коем случае не претендует на то, чтобы стать каузальной терапией; но этим еще не сказано, что при данном методе речь не может идти о специфической и целевой терапии. Специфической и целевой она может быть постольку, поскольку она адресована духовной личности пациента. Фактически психотерапия при эндогенных депрессиях должна фокально концентрироваться на личной позиции больного по отношению к процессу его организменного заболевания, проходящего внутри него, ведь дело не в том, чтобы повлиять на саму болезнь с помощью психотерапии; наша забота касается установки больного к его болезненному состоянию или его изменения – одним словом, мы действуем с целью переориентации больного. По сути, такая переориентация служит как раз таки профилактикой, а именно профилактикой вторичной, наносной, дополнительной депрессии, которая лишь присоединяется к первичной, исходной, изначальной депрессии.

Мы не один раз наблюдали, что больные не впадали в сильное отчаяние и не страдали исключительно по эндогенным причинам как таковым, если они не испытывали растерянность из-за своего отчаянного состояния (которое и является соматогенным): они испытывают (психогенную) подавленность из-за (эндогенной) депрессии. Да, нам известны случаи, когда больные оплакивают то, что они очень плаксивы; но это происходит не в смысле causal nexus, то есть причины и действия, а в смысле мотивационной связи, то есть основания и следствия. Такие люди – как и в отдельных случаях навязчивого плача или эмоциональной несдержанности при склерозе сосудов головного мозга – осознают свою плаксивость, но при этом они так расстраиваются, что вместо того, чтобы принять факт, сразу реагируют на него (теперь уже психогенным) плачем. В то время как первичная плаксивость соответствовала необходимому, органическому плачу, вторичный плач возникает из-за не необходимой, излишней печали.

Профилактика вторичных присоединяющихся психогенных депрессий в первично эндогенных случаях сегодня актуальна, как никогда, по причине, на которую указала Эдит Вайскопф-Джоэльсон из Университета Джорджии. В своей работе, опубликованной в ноябре 1955 года[116], она обращает внимание, что сегодняшняя мировоззренческая установка, лежащая в основе всякой психогигиены, выдвигает на передний план такой взгляд, при котором человек должен быть счастливым, а всякое отчаяние есть якобы симптом недостаточной адаптации. Такая позиция, продолжает Эдит Вайскопф-Джоэльсон, при определенных обстоятельствах может оказаться ответственной за то, что ноша и тяготы неизбежного несчастья будут лишь усиливаться из-за отчаяния по поводу собственного отчаяния.

Целевая психотерапия при эндогенных депрессиях