Невынашивание беременности. Взгляд практического врача

И первая ошибка – это недооценка длины шейки матки, что приводит к ИЦН и прерыванию беременности. Не на каждую такую шейку возможно наложить «серкляж», или он бывает неэффективен. Предполагалось, что введение акушерского поддерживающего пессария исправит ситуацию, но при абсолютно короткой шейке, пессарий соскальзывает. Не полагайтесь на УЗ-измерение шейки, так как общая длина может быть приличной, смотрите шейку глазами, пальпируйте, при необходимости консультируйтесь с коллегами.

При абсолютной короткой шейке имеется один выход – абдоминальный «серкляж», и лучше производить его до беременности. Если местные эндоскописты не владеют данной методикой, отправляйте пациентку на центральные базы, только так в этих ситуациях беременность можно сохранить.

Вторая ошибка – невнимательный осмотр шейки с разрывами после родов, выкидышей в большом сроке. В этом случае лучше производить осмотр в ложкообразных зеркалах.

Вспоминаю случай: Пациентка с одними родами в анамнезе, а затем с двумя выкидышами в сроке 20-21 недель. Со слов, в родах у неё был разрыв промежности и накладывались швы. При УЗ-исследовании длина шейки матки – 40 мм, а при осмотре в зеркалах (в такой ситуации лучше использовать ложкообразные) были обнаружены глубокие, до сводов, боковые разрывы шейки матки с обеих сторон, что и послужило причиной развития ИЦН в последующих беременностях и выкидышах. Больная была направлена на пластику шейки матки, во время беременности накладывался «серкляж», роды путём Кесарева сечения, в срок.

При вагинальном осмотре обращаем внимание на размеры, форму, консистенцию матки. При выявлении узлов более 5 см до беременности показана консервативная миомэктомия. Современный метод – эмболизация маточных артерий – для пациенток, планирующих беременность, не применяется.

При осмотре придатков обращаем внимание на наличие спаечного процесса, болезненности, наличие опухолей. Кисты, более 3 см, необходимо удалять до беременности.

Обязательно!!! Проводим осмотр молочных желез (эту процедуру должен проводить акушер-гинеколог). При выявлении опухолей проводим УЗИ молочных желез, консультацию маммолога. Обращаем внимание на наличие отделяемого из сосков, если имеется, то назначаем анализ на определение пролактина в крови и консультацию эндокринолога.

ГЛАВА V. ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

5.1. Принципы обследования

Приступая к обследованию, стараемся придерживаться следующих принципов:

Минимум исследований (только по показаниям, а не всё, что есть в анализах);

Максимум информации;

Минимум затрат;

Максимум быстроты обследования не затягивать обследования на длительное время, это порой приводит к усталости пациентки, отказу от дальнейшего обследования и, в итоге, к неэффективности обследования;

Во время обследования, если планируем биопсию эндометрия, гистеросальпингографию – использовать контрацепцию (барьерную).

В течение одного месяца можно полностью обследовать пациентку и её супруга.

При 28-дневном цикле это выглядит примерно так:

2-3 день цикла – гормональное обследование ЛГ, ФСГ, эстрадиол, тиреотропный гормон (ТТГ), пролактин, ДЭАС, тестостерон общий, ГСПГ.

5 день цикла – спермограмма.

6-8 день – 17-оксипрогестерон, мазки, посевы, ПЦР. При нормальных мазках, сданных ранее, пайпель биопсия для уточнения флоры матки.

12 -14 день – УЗИ (эндометрий, предовуляторный фолликул).

14 день – тест на овуляцию.

21-22 день – УЗИ эндометрия, пайпель-биопсия (гистология эндометрия), повторно пролактин.

25 -26 день – прогестерон, в следующем цикле его повторить, если он был ранее небольшой.

В течение всего менструального цикла необходимо измерение ректальной температуры.

При аменорее обследование проводится в любой день цикла.

5.2. Бактериологическое обследование

Сразу во время осмотра приступаем к исследованию микробиоты влагалища, так как считается, что нарушенная микробиота влагалища (дисбиоз) приводит к потере беременности.

В настоящее время в структуре причин невынашивания беременности, инфекционно-воспалительные заболевания занимают одно из первых мест.