Общая психопатология

Больная С., 1953 г. р., работает диспетчером в одном из московских НИИ. Поступила в Клинику неврозов 16/XI 1984 г. по направлению из Онкологического центра.

Анамнез: родилась в Москве в семье служащих. Единственный ребенок. Мать страдала холециститом, миомой матки, ИБС, умерла от сердечной недостаточности в 1981 г. Отец жив, страдает язвенной и гипертонической болезнями, появившимися у него после смерти жены. Беременность матери нашей больной протекала с выраженным токсикозом во время всего срока. Роды длительные, сухие, девочка родилась в синей асфиксии, но закричала сразу. Был снижен сосательный рефлекс, плохо ела, часто срыгивала, плохо набирала вес. Кормили насильно. В детстве много и часто болела, особенно простудными заболеваниями. В школе с семи лет, училась хорошо. По характеру была замкнутой, стеснительной, тревожной, мнительной, послушной, робкой. В школе перед экзаменами нередко появлялась одномоментная тошнота, рвота или понос (особенно перед выпускными экзаменами).

По окончании школы работала сначала библиотекарем, а затем диспетчером в НИИ. В 22 года вышла замуж, живет с мужем, сыном и свекровью в двухкомнатной квартире.

Считает себя больной с 1981 г., когда у нее внезапно умерла мать. Сразу же снизилось настроение, плохо спала, почти ничего не могла есть, испытывала тошноту и нерезкую боль в желудке. Часто плакала, во сне постоянно видела живой свою мать, обвиняла себя в том, что была плохой дочерью. Перестала ходить на работу, лежала на диване, отвернувшись к стене, ни с кем не разговаривала. Окружающие расценивали все это как проявление тоски по умершей матери. Однако время шло, а состояние не улучшалось. Более того, болезнь усложнилась дополнительными симптомами: появились головные боли, боль в сердце, тахикардия. Больная обратилась к терапевту, но никакой патологии выявлено не было. Со временем боли в желудке стали усиливаться и учащаться. Они впервые, как уже указывалось, появились после смерти матери и усиливались, когда больная вспоминала об обстоятельствах ее смерти (мать умерла на руках больной в течение нескольких минут). Кроме того, учащение боли в желудке совпало со значительным ухудшением отношений со свекровью, всегда недолюбливавшей жену сына. Свекровь считала ее симулянткой и говорила об этом всем, в том числе и врачам.

В конфликтной ситуацией со свекровью больная пыталась опереться на мужа, но он занял нейтральную позицию, так как не хотел ссориться с матерью. После этого состояние больной еще более ухудшилось, часто, особенно в ночное время, вызывала «Скорую помощь». Несколько раз ее забирали в стационар, но уже через 2-3 дня после проведения соответствующих обследований выписывали с рекомендациями обратиться к невропатологу. Боль в желудке была интенсивной, не зависела от приема и качества пищи и всегда провоцировалась скандалом со свекровью или мужем. Уже не могла сдерживаться, сама первая начинала ссору, кричала на свекровь, топала ногами, угрожала ей так, что свекровь стала ее бояться.

Не получив помощи от врачей, больная решила сама заняться своим здоровьем, многократно посещала платные поликлиники, много раз делала гастро- и дуоденоскопию, рентгенографию желудка.

Поскольку результаты всех обследований были негативные, а боль в желудке не проходила и даже усиливалась от малейшей неприятности, больная решила, что у нее не язвенная болезнь, о чем она вначале думала, а какая-то необычная локализация рака желудка, который не может быть обнаружен рутинными методами. Купила учебник онкологии, тщательно изучала раздел новообразований желудка и двенадцатиперстной кишки, находила у себя многие из описанных там симптомов. В таких случаях возникали состояния паники, тревоги, во время которых у нее открывался понос, который, кстати говоря, больная также расценивала как один из симптомов рака. Еще с большим упорством стала посещать врачей, доказывать им, что у нее рак желудка. После беседы с врачами успокаивалась, понимала беспочвенность своих опасений и страхов, с критикой относилась к своим переживаниям, допускала мысль о том, что у нее, возможно, расстроена нервная система, однако идти к психиатру опасалась, боясь дать новое оружие свекрови против себя. Однако новый приступ гастралгии вновь приводил ее в отчаяние, и начинался очередной цикл хождения по онкологам и рентгенологам. В результате постоянного нервного напряжения у больной стали появляться приступы повышения артериального давления, тахикардия и вновь боли в сердце. Стала раздражительной, несдержанной в выражениях, в скандалах со свекровью и мужем начинала одерживать победы, нарастала злобность, мстительность. Ранее чуткая и деликатная, стала кричать на врачей, обвиняла их в низкой квалификации, писала на них жалобы руководству больницы и Минздрава. Постоянно прислушивалась к своим внутренним ощущениям, все их интерпретировала как проявление рака.

При поступлении: соматическое состояние из-за пониженного питания (за последний год похудела на 8 кг — «один из главных признаков рака»), кожные покровы бледные, серовато-землистого цвета. Тоны сердца приглушены. Артериальное давление 150/100 мм рт.ст. В остальном — без патологии.

Психическое состояние: настроение подавленное, выражение лица грустное, в глазах — отчаяние. Охотно вступает в беседу, подробно рассказывает о своих многочисленных обследованиях и консультациях. Опасается, что у нее, возможно, рак, так как «все симптомы совпадают». Вместе с тем страстно хотела бы, чтобы ее в этом разубедили. Испытывает боль в желудке, которая провоцируется неприятностями, постоянно прислушивается к своим ощущениям, всегда односторонне их объясняя. В конце беседы раздражается, повышает голос, пытается диктовать врачу свои условия. В отделении конфликтует с больными, медицинским персоналом, хотя через некоторое время просит у них прощения. Требует к себе особого отношения, как к тяжелой больной. Вне приступов боли с критикой относится к «своему раку».

При психологическом обследовании выявлены высокие цифры анксиозности (15 ед. при норме 3,7+0,4, Р<0,001), склонности к образованию фобий (11,0 ед. при норме 4,0+0,6, Р<0,001) и обсессий (13 ед. при норме 5,2+0,4, Р<0,001), соматизации аффекта (9,0 ед. при норме 2,82+0,62, Р<0,001), депрессии (7,0 при норме 2,67+0,45, Р<0,001). Истерические черты были ниже нормативных показателей (6,0 ед. при норме 7,9+0,23, Р<0,05). Тревожность по методике Тейлор составляла 36 уcл. ед., что почти в 3 раза превышает показатель нормы. Характерно, что из трех составляющих тревожности (соматическая, нервная и социальная) первая составляла 90% от максимально возможной, вторая — 65%, а третья — 77%. Из этого следует, что больная больше всего озабочена своим соматическим состоянием, что соответствует тематике ее патологических переживаний. У больной выявлен также высокий невротизм (20 ед. при норме 8,8+0,6, Р<0,001), сниженная экстраверсия (7 ед. при норме 11,0+0,6, Р<0,05). Был достаточно высоким и индекс нестабильности брака (56%), что отражает актуальность психотравмирующей ситуации в семье. Такая черта, как враждебность, оценивалась в 20 ед. (норма 13,1+0,39; Р<0,05). Интрапунитивность составляла 19 ед. (норма 8,6+0,2; Р<0,001), экстрапунитивность — 9 ед. (норма 8,2+0,2). Обращала на себя внимание направленность враждебности на себя (10 ед.), что в 20 раз превышает нормативные показатели.

На MMPI отмечен пик по первой (ипохондрия) и второй (депрессия) шкалам, что свидетельствует об ипохондрическом профиле личности.

В тесте незаконченных предложений звучит тема конфликта в семье, страх умереть от рака желудка, негативное отношение к мужу, врачам и пессимистическая оценка своего будущего. Тест самооценки выявил снижение во время болезни «здоровья» на 50%, «счастья» — на 60%, «ума» — на 10%, «характера» — на 30%.

В процессе лечения нейролептиками (этаперазин, аминазин), транквилизаторами (фенозепам) и патогенетической терапии (включая и семейную психотерапию) боль в желудке постепенно прошла, выравнялось настроение, однако оставались трудности поведения и адаптации, выражавшиеся в повышенной конфликтности, повышенной раздражительности и словесной агрессии.

Таким образом, больная с определенной наследственной отягощенностью психосоматическими заболеваниями (язвенная и гипертоническая болезни) и детской невропатией с детства реагировала единичными психосоматическими реакциями в условиях напряжения или сильного волнения. Однако, когда она перенесла выраженный стресс (смерть матери), у нее развилась типичная реактивная невротическая депрессия, на фоне которой психосоматические реакции стали учащаться. Особенно они усилились и стали генерализованными с образованием сначала моно-, а затем и полисистемных психосоматических циклов, когда больная попала в хроническую практически неразрешимую стрессовую ситуацию (конфликты со свекровью, которая называла больную симулянткой, и нейтральная в этой ситуации позиция мужа). Быстрое формирование полисистемных психосоматических циклов объясняется патогенным воздействием суммированного стресса — острого и хронического. Бессознательной попыткой разрешения этого конфликта и явилось психосоматическое реагирование.

Появление острой боли в желудке, отсутствие адекватной помощи со стороны врачей быстро привели больную к мысли о наличии у нее рака желудка. С этого времени начинается не только «интоксикация» медицинской литературой онкологического содержания, но и многочисленные обследования и консультации в различных медицинских учреждениях. Занятость своим здоровьем как бы отодвинула на второй план конфликт, который больная не могла разрешить. Избегание конфликта через уход в болезнь оказалось возможным еще и потому, что у больной в ситуации стресса реактивировались симптомы детской невропатии, т. е. болезнь пошла по уже проторенному пути.

Выраженная ипохондрическая фиксация, канцерофобические переживания и канцероманическое поведение несомненно отражались на изменениях характера. Появилась несвойственная больной чрезмерная раздражительность, конфликтность с родственниками и медицинским персоналом. Кроме того, сам уход в болезнь осуществлялся по истерическим механизмам, что также было ранее не характерным для нее. Следует отметить, однако, что и к изменениям характера, и к мыслям о раке у больной имелась определенная критика.

После проведенного лечения основная жалоба — боль в желудке, как и все сопутствующие ей переживания, полностью прошли, однако характерологические изменения остались, хотя и в несколько смягченной форме. Их полной редукции мешает неразрешенная конфликтная ситуация в семье.

У этой больной также отчетливо прослеживаются все этапы психосоматического развития личности.