Общая психопатология

Первым и важнейшим методом обследования была и остается беседа с больным. Собеседование может принимать самые разнообразные формы. Мастерство психиатра заключается в том, чтобы проводить его, следуя определенной системе и в то же время гибко адаптируясь к каждому отдельному случаю. Настоящий мастер при собеседовании исключает собственную личностную позицию, причем не только на уровне словесного выражения мыслей, но и во всем том, что касается поведения и внешнего облика. Врач, стремящийся всячески «отстоять» свою позицию, свой медицинский «авторитет» и создать впечатление собственного интеллектуального превосходства, почти наверняка не достигнет взаимопонимания с пациентом. Нужно обладать достаточно сильной индивидуальностью, чтобы выказать готовность к полной самоотдаче и позволить себе определенное «соучастие». Нужно суметь отказаться от демонстрации собственной «точки зрения» в речи, облике и других внешних проявлениях. Хороший исследователь должен говорить по возможности мало и позволять высказываться пациенту[691]. Во время собеседования он должен обращать внимание на поведение и жестикуляцию, а также на все те незначительные экспрессивные проявления (интонации голоса, улыбки, взгляды), которыми бессознательно определяется итоговое впечатление. Мы используем наше первое впечатление от встречи с человеком. Оно неповторимо, внезапно, единственно в своем роде и иногда внушает нам ощущения, которые подтверждаются значительно позднее. Психоанализ пытается обогатить результаты, предоставляя пациенту возможность рассказывать свои сны и выявляя свободные ассоциации в процессе наблюдения за возникающими при этом экспрессивными проявлениями[692].

Нужно научиться вступать в контакт с душевнобольными. С самого начала следует всячески избегать всего, что может вызвать у больного реакцию отчуждения и неприязни. Необходимо держаться с вежливым безразличием, слушать внимательно и, независимо от собственных воззрений, слегка «подыгрывать» пациенту в его представлениях и суждениях. Мы не должны отказывать в значимости ничему из того, что сам пациент считает существенным. Наши оценки мы должны хранить при себе.

Собеседование дополняется целым рядом вспомогательных, но также весьма важных методов. Мы пытаемся извлечь объективный материал из анамнеза, основанного на сообщениях родственников и знакомых; мы стремимся восстановить достоверную биографию на основании разного рода документальных свидетельств. Многое можно понять на основании знакомства с письмами, автобиографическими материалами и другими писаниями больного. Если больной готов и способен дать описание собственного психотического опыта, нам следует попросить его об этом. Чтобы завершить обследование личности больного, мы можем прибегнуть к тестированию умственных способностей, используя для этого хорошо разработанную схему, включающую описание изображения, повторение короткого рассказа и т. п.[693] Изредка мы можем ставить настоящие психологические опыты. Соматическое обследование необходимо в любом случае, хотя оно сравнительно редко (главным образом при органических церебральных нарушениях и симптоматических психозах) приводит к результатам, существенно важным для оценки душевной болезни.

(в) Цели обследования

При помощи объективных данных и благодаря сообщениям самого больного мы стремимся получить полное и целостное жизнеописание, учитывающее комплекс психических, социальных и соматических связей. Далее, мы пытаемся узнать что-то о содержании психической жизни больного. Не склоняя его специально к самонаблюдению или концентрации на себе и собственной душе, мы пытаемся вести разговор так, чтобы выявить его представления, воззрения, убеждения, идеи, равно как и его мнение о своем положении относительно окружающих. Прежде всего мы пытаемся уловить то, что действительно важно с точки зрения психопатологии, – например, указания на преследование или злонамеренное вмешательство. Любая подробность, в том числе и такая, которая самому пациенту кажется совершенно несущественной и упоминается им между прочим, может стать исходным пунктом для более детальных расспросов.